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医学生问诊中常见问题和对策 　　 摘 要 目的：了解医学生问诊中存在的常见问题，评估模板病历是否可以提高问诊教学的效果。方法：选择2004级5年制临床医学专业学生71名，采用对照研究的方法，通过问诊采集病史，对照组复习主诉和现病史书写的要点，病历模板组除了复习的大课的内容，并给予病历模板。当堂完成主诉和现病史的书写，分析病历中存在的问题，并比较两组病历的质量。结果：对照组51人，病历模板组20人。分析病历中存在的主要问题为主诉繁琐(40.8%)、现病史过于简单(46.5%)、缺少鉴别诊断(56.3%)、主诉与现病史脱节(49.3%)、对主要症状描述不详细(43.7%)、主诉主要症状不突出(28.5%)、用汉语表达数字(39.4%)、主诉或现病史中出现年月日(26.8%)、专业术语贫乏(19.7%)、无诊疗过程(15.5%)。模板组与对照组比较，有效克服了主诉繁琐、现病史简单、缺少鉴别诊断、主诉与现病史脱节、主要症状不突出、时间表达不清、主诉或现病史中出现年月日及无诊疗过程等问题，两组比较有统计学意义(P＜0.01)，但两组病历中对主要症状描述不详细、用汉语表达数字、专业术语贫乏等问题的比例无统计学差异。结论：理论知识不全面可能是问诊中常见问题的主要原因。模板病历有利于学生理顺问诊思路，提高病历质量。? 　　关键词 问诊 主诉 现病史 病历? 　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.386?? 　　问诊是临床医生的基本功，一次成功的问诊不仅是医生获得可靠病史，制定进一步诊疗方案的重要手段，而且是建立良好的医患关系，提高患者依从性的时机。因此，问诊一直是在诊断学的课程设置中的第一课。通过问诊采集病史，分组讨论，最后完成主诉和现病史的书写。由于问诊见习课是学生第一次面对患者，很多学生在问诊过程中仍抓不住主要矛盾，病史采集不全面，病历质量很差。模板病历不仅仅是一种标准格式，而且是一种临床逻辑思维方式。通过对学生病历中出现的问题的分析，比较模板病历是否有利于减少学生病历中的常见问题，提高病历的质量。? 　　资料与方法? 　　选择2004级5年制临床医学专业学生71名，采用分组对照的方法。教师事先介绍问诊技巧，病例书写方法，学生通过问诊采集病史???分组讨论，最后当堂完成主诉和现病史的书写。将所有学生分为两组，对照组复习主诉和现病史书写的要点，病历模板组除了复习的大课的内容，并给予病历模板。分析病历中存在的问题，并比较两组病历的质量。? 　　统计学处理：应用SPSS11.5统计软件，计算频数，组间比较运用X2检验。? 　　结 果? 　　入选71名学生，其中对照组51人，病历模板组20人。所有学生当堂完成病历。分析病历中存在的主要问题为主诉繁琐(40.8%)、现病史过于简单(46.5%)、缺少鉴别诊断(56.3%)、主诉与现病史脱节(49.3%)、对主要症状描述不详细(43.7%)、主诉主要症状不突出(28.5%)、用汉语表达数字(39.4%)、主诉或现病史中出现年月日(26.8%)、专业术语贫乏(19.7%)、无诊疗过程(15.5%)。? 　　模板组与对照组比较，有效克服了主诉繁琐、现病史简单、缺少鉴别诊断、主诉与现病史脱节、主要症状不突出、时间表达不清、主诉或现病史中出现年月日及无诊疗过程等问题，两组比较有统计学意义(P＜0.01)，但两组病历中对主要症状描述不详细、用汉语表达数字、专业术语贫乏等问题的比例无统计学差异，见表1。? 　　讨 论? 　　通过问诊的学习，不仅要求学生能够掌握问诊的内容和书写病历的格式，而且要求学生掌握临床思维模式以及问诊的技巧。以往的教学模式只侧重于介绍问诊的内容，虽然第六版诊断学五年制临床医学教材中运用了很大的篇幅介绍了问诊的技巧和与患者沟通的方法，学生在问诊见习课完成的病历中仍然存在很多问题。教师的任务是帮助实习生从学生到医生的角色转换才能将课本中学过的内容成功地灵活运用在临床实践中，并完成一份高质量的主诉和现病史。? 　　通过对71份当堂完成的病历的分析发现，主诉部分存在主诉繁琐、主要症状不突出的问题，有些学生将很多症状罗列出来，分不清主次，时间表达也不清楚。主要原因一方面是在总结主诉时忘记了是主要症状加时间。另一方面，是由于对疾病的临床表现不熟悉，混淆了主要症状与伴随症状。? 　　现病史部分现病史过于简单，对主要症状的诱因、特点、性质、转归等没有进行详细的描述。缺少对有鉴别意义的阴性症状的排除。主诉与现病史脱节，主诉中的主要症状在现病史中不出现或只提了一句，而运用大篇幅描述诊疗过程。时间顺序零乱，没有按时间的先后顺序描述。产生这种现象的原因一方面是由于学生对疾病的发生、发展和转归的基本理论掌握不全面，问诊没有系统性，逻辑性，没有围绕主