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四肢骨折内固定失败分析及处理 　　[摘要] 目的：分析四肢骨折内固定失败的原因并探讨相对科学的固定方法。方法：在分析内固定治疗失败原因的基础上，采用外固定法和改变内固定方法治疗四肢骨折。结果：经过积极治疗，22例骨关节功能恢复正常或基本接近正常。结论：在治疗四肢骨折时，一定要根据各种内固定器材的特点，结合骨折部位、骨折类型，以及骨折处软组织损伤情况，选择相对科学的固定方法。 　　[关键词] 四肢骨折；内固定；外固定；植骨 　　[中图分类号]R687[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）10（b）-129-02 　　 　　随着多种内固定方法的推广和应用，临床上内固定失败的病例时有发生。自2000年8月至今，笔者将在临床骨科中遇到22例四肢骨折内固定失败病例进行临床分析并作出处理，现报道如下： 　　 　　1 资料与方法 　　 　　1.1 一般资料 　　四肢骨折内固定失败22例，男17例，女5例。年龄8～70岁，平均26.8岁。骨折部位：肱骨6例；尺桡骨4例；股骨5例；胫骨7例。22例失败病例原因：内固定方法（切开复位内固定法）选择不当5例；骨不连和骨缺损4例；骨折部位软组织损伤严重6例；伤口感染4例；应力遮挡（不正确的早期训练）2例；内固定材料质量低劣1例。 　　1.2 治疗方法 　　对于选择切开复位内固定法治疗失败的患者，我们采用骨膜外加压钢板内固定法进行治疗。具体操作：首先采用常规手术入路达到骨膜，在骨膜外进行钝性或锐性分离周围组织，保护骨膜，复位后在骨膜外置入动力加压钢板固定，在螺钉打孔处用尖刀将骨膜作十字切开再用电钻逐一钻孔，放入合适长度加压螺钉固定，用甲哨唑液冲洗伤口后放置引流管，逐层缝合伤口。然后采用皮质骨切剥术再加上自体骼骨进行植骨手术，这样更有利于骨折的愈合。 　　其他的患者大多采用单臂多功能外固定架治疗。在彻底清创后，先行骨折初步复位，以确定穿针平面，对于胫骨及肱骨可在骨折两端各置2枚钉固定，股骨侧必须用6枚以上固定钉。股骨、肱骨均自外侧进针，胫骨则自小腿前内侧进针，注意各针相互平行并与骨面相垂直，安装支架并将其置于皮肤外1～2 cm处，调整及固定各种螺栓，并???持有0.5 cm左右加压范围。术中尽可能保护软组织和骨膜，为取得最佳复位效果，可用持骨器临时固定。对于较大碎骨块，可考虑用螺钉或粗丝线固定后再上外固定架。在骨不连病例中，要彻底清除纤维肉芽组织，打通髓腔，复位后穿固定针，上外固定架。然后经骨折线开槽，骨槽要求远近骨折端各超过骨折线2 cm以上，宽约1 cm，深度为一侧皮质加髓腔直径。开好骨槽后，将取自髂骨并保留有一侧骨皮质的骨条修成相应形态，紧密嵌于骨槽中周围，再植以细骨条，加压并旋紧外固定架螺栓。骨缺损者则利用外固定架维持下肢长度，待创口闭合后再二期植骨，以恢复下肢长度及骨性结构。 　　 　　2 结果 　　 　　经过积极治疗，22例均在5～9个月达到骨性愈合，其中3例膝关节活动受限，其余骨关节功能恢复正常或基本接近正常。 　　 　　3 讨论 　　 　　内固定失败原因分析：①内固定方法选择不当，容易造成骨折远端旋转移位，不能达到确切解剖复位。制动效果差及拮抗应力是本组病例中失败的主要原因。②骨质缺损导致内固定失败，易发生在股骨内侧和胫骨后内侧骨折。其原因是骨折端的缺损使断面的应力分布失衡，尤其是在压力侧缺损时，肌肉的拉力缺少了骨皮质的支撑，内固定器材难以抵抗强大的应力，发生弯曲变形或松动断裂。③骨折部位软组织损伤严重，术后切口皮肤坏死、液化、骨折部位的内固定器材外露以及因软组织损伤使局部血液循环破坏，影响骨痂生长，导致骨折愈合缓慢。若不考虑这种情况，盲目负重行走，使内固定长时间承受应力，容易出现疲劳和断裂，继而断端出现异常活动，使手术失败。临床上胫腓骨骨折比较多见。④四肢骨折行手术切开复位内固定会给患者的骨折局部带来新的创伤致骨折延期愈合或骨不连，主要因素有：手术增加了软组织的损伤，破坏了骨折血运。骨膜在骨折愈合中起重要的作用，在行手术内固定时应尽量减少骨折周围软组织的损伤，特别是尽量减少或不作骨膜的剥离。王亦璁等[1]也强调指出:骨折断端骨膜剥离越广泛，断端部位骨质缺血的程度愈严重，骨膜新生血管形成也愈困难，直接影响了膜内成骨过程，骨折愈合过程会变得缓慢。⑤感染是骨科手术尤其是加内固定手术中最严重并发症之一，也是导致骨折内固定失败的原因之一。⑥固定器材质量低劣可导致髓内针及钢板断裂而使内固定的失败。预防这一情况在于正确的把握髓内针及钢板的适应证以及医生指导下的术后康复训练。 　　根据骨折愈合条件笔者采用了骨膜外加压钢板内固定法进行治疗，原则是：①保护骨膜，不作骨膜剥离的骨膜外钢板内固定；②骨折断端无明显软组织嵌插时，断端不需进行清创，