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微血栓对急性冠脉综合征治疗预后影响 　　[关键词] 微血栓； 急性冠脉综合征 　　[中图分类号] R543.3[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-07-109-01 　　20世纪80年代开始，静脉血栓和经皮冠脉介入治疗的临床应用，标志着冠脉血管早期再通时代的开始。近二十年来，以急性心肌梗塞为代表的急性冠脉综合征的治疗取得了快速的发展。急性冠脉综合征死亡率明显降低，并发症减少，心脏功能和生活质量明显提高。越来越多的证据表明，大血管再通后微血栓对治疗预后的影响极大。以往难以发现的在体微血栓，随着新的影像技术如核磁共振、心脏对比超声等应用，让人们认识到急性冠脉综合征时微血栓的发生率远比人们想象的多。 　　1 急性冠脉综合征中微血栓的形成 急性冠脉综合征是因冠脉突然狭窄，血流量急剧减少，短期内心肌供血快速下降，心肌严重缺氧的一组病理生理学基础相同的综合征，临床上表现为不稳定心绞痛、非Q波心梗、急性心机梗死和心脏性猝死。1912年Herrick就提出急性心肌梗塞是由于冠状动脉突然闭塞造成的，主要原因是冠脉内血栓形成，冠脉痉挛也起着重要作用。之后，人们又发现不稳定心绞痛和其他冠脉急症时也存在冠脉内血栓的现象，血栓多为附壁、非闭塞性的。 　　2 大血管血栓的变化 晚近研究表明，粥样硬化斑块的变化并非形成的唯一原因。Maseri等发现，急性冠脉综合征死亡病人尸检中只60%可见斑块破裂，而10%-25%非心脏原因死亡病人亦可见斑块破裂。也有认为，粥样斑块炎症改变可能是血栓形成的另一条途径。活化的炎性细胞释放细胞因子，后者激活内皮细胞使其具有促凝及血管收缩活性，可分泌蛋白酶溶解间质。炎症可能是导致富含血小板血栓和多层、多处血栓原因。 　　冠脉造影发现，急性心梗后几小时内梗死相关动脉的完全闭塞率为90%，24小时时为67%，2周时为53%，4周时为45%，说明冠脉血栓可自发溶解、血管出现再通。血栓溶解是通过纤维蛋白溶解酶完成的。纤溶酶通常以纤维酶原的形式存在于血浆，血栓形成后，内皮细胞被激活，释放组织纤溶酶原激活物，这种蛋白水解酶能水解精氨酸-赖氨酸键，使纤维酶原活化为纤溶酶，使纤维蛋白断裂成小分???肽链，血栓溶解。由于冠脉内血栓形成和溶解的过程几乎发生在相同时间、同一部位，使得血栓处于动态变化中。病人的临床表现也随着血栓变化而改变。 　　3 心肌微血栓的形成 早再20世纪80年代，Willerson等发现急性冠脉综合征患者心肌内存有微血栓。但当时认为是少见的无重要临床意义的现象。随着心梗后心肌组织病理研究增多，尤其是抗血小板GPIIb/IIIa受体单抗和纤维蛋白单抗的应用，人们越来越多地发现微血栓是普遍存在的。Saber等报道32例急性心肌梗塞经球囊扩张或溶栓后3周内死亡患者的尸检结果：26例发现83个微栓子。介入治疗中使用血管内滤网，对滤出物质行电镜扫描可清楚地看到由纤维蛋白、血小板、破碎细胞组成的血栓碎屑。已证明，微血栓的存在对急性冠脉综合征临床表现和预后有重要的影响。 　　心肌内微小血管血栓有两个来源：一是大血管血栓崩解形成碎屑堵塞在下游小血管；二是心肌的微血管因缺氧，自形成血栓。 　　4 微血栓对急性冠脉综合征预后的影响 急性冠脉综合征时形成的微血栓可阻塞心肌微循环使心肌缺血、缺氧加重，同时微栓子可作为促炎物质，激活血管内皮细胞和炎性细胞释放细胞介质和血管或活性因子，加重缺血及再灌注损伤。 　　4.1 减少大血管再通后心肌组织的再灌注 急性冠脉综合征再通治疗的目的是使被阻塞的血管再通，恢复组织的血液供应，挽救频死心肌，改善临床症状和预后。再通按冠脉造影TIMI分级来判定心肌的灌。近来开始对注进行评价。评价的方法观察造影剂充盈至心肌毛细血管时状况，可将心肌的灌注分成4级：0级没有心肌水平的灌注，三级心肌灌注为正常。观察发现，心外膜大血管的血流情况与心肌微循环的灌注状况并不一致。有时心外膜血流为三级，而心肌灌注却只有二级、一级心肌灌注，甚至0级。许多研究比较了这种差异对临床结果的影响程度。 　　有资料显示，如果以心肌灌注为分类指标，则心肌灌注与死亡率显著相关：心肌灌注为0级时死亡率在6.2%，一级灌注时5.1%，二级灌注为4.4%，三级灌注在2%，，有明显的差别。另有一项研究，他们先将病人按TIMI分级分类，然后在TIMI各级内，按心肌灌注分为不同压组，比较不同时间死亡率。由此可见，组织水平的心肌灌注是决定病人病情发展的主要因素。在多项介入治疗后死亡患者心肌微栓塞与术后、心肌酶和血流动力学，以及临床表现和预后之间关系的相关和回归分析，均显示微与术后梗塞的延展、新发梗塞和心电图改变明显相关。 　　4.2 微栓子诱发机体炎性反应 由冠脉血栓碎屑形成的微栓子进入微循环后可引起强烈的组织和反应。