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心理干预对围术期应激影响 　　【摘 要】 目的：探讨心理干预对围术期应激反应和术后恢复的影响。方法：择期子宫切除患者60例随机分入对照组和心理干预组各30例。术前对干预组患者给予心理支持、健康教育和松弛训练。观察两组血糖（Glu）、皮质醇（Col）、肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、血压心率、术后疼痛评分、恶心呕吐及恢复情况。结果： 对照组术前即刻、切皮时收缩压较入院时明显升高（140±13mmHg, 133±14mmHg vs.119±10mmHg,t=2.17, 2.23, P 　　【关键词】 围手术期；心理干预；队列研究；应激；疼痛；恶心呕吐 　　应激反应是机体受到内外环境因素刺激时的一种非特异性全身反应。任何躯体或心理的刺激只要达到一定强度都可引起一系列与刺激因素无直接关系的全身性非特异性反应，过度的应激甚至足以导致疾病。外科患者由于疾病本身及其对疾病转归、治疗效果的无知，往往存在不同程度的心理障碍，围手术期患者多处于过度应激状态。应激状态下下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素轴系统、蓝斑-交感-肾上腺髓质轴系统的过度兴奋和胰岛素抵抗的发生使皮质醇、肾上肾素、去甲肾上腺素、血糖合成和分泌增加［1］，可反映在血液动力学的剧烈变化［2］和术后不良事件发生增加［3］。心理干预可稳定患者情绪，帮助其建立合理的心理反应过程［4-6］，有望克服应激不良反应。以往研究心理干预对手术应激的文献多使用主观指标［4-6］，本研究则通过测定血浆多种应激激素浓度、血液动力学变化和术后不良事件及患者恢复情况等客观指标综合反映心理干预对手术应激的影响。? 　　 　　1 对象与方法? 　　1.1 对象 在取得患者同意的情况下，选择子宫肌瘤拟行子宫切除术患者60例完全随机法分为心理干预组（30例）和对照组（30例）。术前身体状况均为美国麻醉医师学会分级I－II级，年龄38－64岁，体重56－73?。? 　　1.2 工具 术前麻醉医生使用Zung焦虑自评量表(SAS)［7］对患者进行焦虑评分，SAS包括20个项目。将SAS粗分折算成标准分，50－59分为轻度焦虑，60分以上为中重度焦虑［8］。? 　　1.3 心理干预 对照组患者仅予以常规术前准备，包括身体和精神两部分，具体内容参见裘法祖主编外科??［9］。精神方面主要通过麻醉访视向病人简单介绍麻醉、手术的施行方案及安全措施，以消除思想顾虑，积极配合治疗，时间约5－10分钟。心理干预组患者除常规准备外，麻醉医生还分别于术前1天、麻醉前和术后2小时进行15分钟的心理干预。内容包括：①心理安慰和支持。根据SAS评分判断患者的应激水平，针对患者存在的焦虑不安情绪，予以疏导和心理支持。医生以和蔼的态度，庄重的举止，耐心仔细倾听患者述说，深入浅出地向患者讲解病情，对患者的内心疑虑作出科学的解释，使患者感觉到医生已完全把握自己的病情。这些都可增加患者的信任感，有助于减轻患者的术前焦虑不安，获得来自医务人员的心理支持。患者本人及患者家属均参与，医生离开后可使患者持续接受来自家庭的心理支持，使心理干预得以延续。②认知干预。了解患者针对手术、麻醉的认知，识别存在的认知错误，帮助患者调整思维角度，根据事实分析自己的想法与客观现实的差异，纠正认知方面的错误。对于高度焦虑的患者，了解患者不良情绪的根源，并针对性地予以化解，多予以正面引导，配合亲情和心理安慰，帮助树立信心；同时告诫患者不良心态下人体免疫力会下降，增加术后不良事件的发生，不利于术后恢复。对于那些对手术期望过高或过分地采用否认机制来处理手术应激的患者，则通过认知教育使患者面对现实，配合情感支持，避免他们从无焦虑状态转变为极度恐慌。③放松训练和意念引导。指导患者进行放松训练，使其掌握正确的心理调节方法，将意念转移到疾病之外，放松心情，自觉配合治疗。该方法患者可自己进行，多次使用，随时调整心理状态。? 　　1.4 麻醉与手术 两组患者均采用腰硬联合麻醉和常规子宫切除手术操作。? 　　1.5 观察指标 分别记录①患者入院时、术前即刻、手术切皮时、切皮后30 min、切皮后60 min、手术结束时的收缩压(SBP)、心率(HR)；②术中镇静程度评分及镇静药应用情况。麻醉效果确定后，常规使用氟哌啶和芬太尼合剂2ml静脉注射。若镇静程度评分不能达到3分，则再次静注咪唑安定1mg，直到评分达3分。镇静程度评分法：1分为病人清醒，2分病人入睡，但语言命令易唤醒，3分为入睡，轻拍面部能唤醒，4分对语言和面部刺激均无反应。③分别于入院第1天、进行手术室后、手术开始30min、术后2h抽取静脉血，放免法测定血浆皮质醇（Col）、邻甲苯胺法测定血糖（Glu）、荧光法测定肾上肾素（E）和去甲肾上腺素（NE）浓度。时间点的选择参考相关文献［10］。④术后疼痛评分及镇痛药应用情况