慢性心力衰竭再同步化治疗.docVIP

慢性心力衰竭再同步化治疗 　　慢性心力衰竭(简称慢性心衰)是大多数心血管疾病的最终归宿和最主要的死亡原因，世界范围内的年发病率和死亡率呈现上升趋势。因此，如何在现有标准药物治疗的基础上进一步提高疗效，减少死亡率已成为目前心衰研究的热点。心脏再同步化治疗(CRT)是针对心力衰竭的一种新型的非药物疗法，2001年首个CRT装置在美国问世，随后的临床试验结果显示：它在改善心脏功能、提高生活质量的同时，使患者的住院率和心衰死亡率明显下降，为CRT改善充血性心衰患者的预后提供了直接的证据[1]，对已接受标准药物治疗但心衰仍不能满意控制的患者有重要意义。2005年ACC/AHA已将CRT作为符合条件的充血性心衰患者治疗的Ia类适应证[2]，但关于CRT的应用指征、疗效评价和长期预后等方面目前仍存在着诸多争议。 　　 　　慢性心衰时心脏电－机械活动的异常 　　 　　慢性重症心衰患者存在着不同程度的室内及房室传导阻滞。约1/3收缩性心衰患者心电图QRS时限超过120ms，其中以左束支传导阻滞更为常见。LBBB或右室心尖部起搏时激动从右心室经间隔传入，左心室激动及收缩明显滞后于右心室，前间隔先于后间隔激动，左心室下、侧壁最晚激动。这种心电的不同步引起左右室、左室内各节段之间机械收缩的不同步以及室间隔的矛盾运动。前者导致心脏整体的射血分数下降，后者通过左右室之间压力梯度的异常、左室收缩末内径的增大，使得间隔局部的射血分数下降[3]。另外，LBBB时左心室除极和复极异常使局部心肌收缩延续到舒张早期，造成主动脉瓣开放、关闭和二尖瓣开放都明显滞后，导致左室充盈时间缩短[3]，而右心室的活动时间不受影响。因此，左束支传导阻滞患者无论是否合并心脏疾病，其心功能的各项指标均受损。此外，这种异常激动造成的左室负荷状态的改变，还可能导致各区域心肌血流重新分配[4]及代谢的不均一性[3]，引起心室分子水平的病理生理改变，加速心室重构的进展，使得心衰患者的死亡率增加。而实际上，房室传导阻滞也可以加重心功能障碍。心房射血后心室收缩时间的延迟会产生室一房压力梯度并可能造成舒张晚期的二尖瓣反流[6]，使患者的心输出量进??步下降，心衰病情恶化。 　　 　　CRT的作用机制 　　 　　心衰患者的这些常见心电异常无法通过药物有效治疗，故人们尝试应用心脏起搏来改善这种传导异常，以增加心脏机械活动的协调性，从而改善心功能，这种疗法即称为心脏再同步化治。但其确切的作用机制尚不清楚，目前认为可能与以下几方面有关。 　　 　　消除心脏电－机械活动的不同步　对伴房室传导障碍的心衰患者，CRT通过优化房――室延迟、改善房室机械活动的非同步，从而减少或消除舒张晚期的二尖瓣反流，提供足够的左室充盈时间[6]，恢复心房辅助泵的作用；对伴室内传导阻滞者，CRT则通过纠正心室间机械延迟或减少心室内传导时间，使左右室之间或心室内部产生协调性收缩，同时减轻室间隔矛盾运动及二尖瓣反流，使心输出量增加[8]；CRT还可能具有纠正心室壁内膜和肌层间非同步收缩的作用[9]。 　　改善心衰的神经内分泌紊乱　研究发现，CRT治疗可以调节脑钠肽水平[10]，对CRT有反应的患者，术后6个月时血浆BNP浓度较术前显著下降，并稳定维持在相对低值，但此种改变是否继发于心功能的改善尚不得而知。此外，CRT还能显著增加心率变异性，使过度激活的心脏交感神经活性减弱，更有利于心功能的改善[11]。 　　延缓或逆转左室重构　一多中心随机临床研究MIRACLE及其随访研究证实了CRT6个月时逆转心衰患者左室重构的疗效显著，1年时更为明显，并且不依赖于其他药物(如β受体阻滞剂)的使用，目前认为其机制在于左室机械收缩同步性的改善。另有研究报道CRT长期治疗还可以逆转左房重构，使治疗6个月后左房容积显著减小，射血功能改善。 　　 　　如何优化CRT的疗效 　　 　　上述CRT对心脏结构和功能的有益作用均有利于心衰症状的改善和患者生存率的提高，2005年ACC/AHA指南建议的心衰CRT的Ia类适应证[2]为：NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级；左室射血分数(LVEF)≤0．35；QRS波时限≥130 ms。但严格入选的患者仍有约三分之一对CRT无反应[11]，这既增加了患者的痛苦也浪费了医疗资源。 　　因此，我们迫切需要了解：如何选择合适的患者?对CRT产生反应的最佳预测指标是什么?这是目前关于CRT最具争议的问题之一。目前认为对CRT无反应的原因在于：①病例的选择不当。②起搏模式及参数的选择欠佳。 　　适应证的选择 针对上述原因，提高CRT的疗效首先需要选择合适的患者，即CRT适应证的选择应当基于心电不同步还是机械不同步?目前认为心脏收缩的电不同步与机械不同步存在一定的联系，但又不尽如此。研究发现，经超声心动图