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探讨胃、十二指肠溃疡急性穿孔外科诊治 　　【中图分类号】R656.62 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)03－0048－01 　　 胃十二指肠溃疡在活动期逐渐向深部侵蚀，由粘模至肌层，终致穿破浆膜而发生穿孔。穿孔部位多数位于幽门附近的胃十二指肠前壁。临床表现为急性弥漫性腹膜炎。 胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，男女比例约6-15：1，可发生于任何年龄，以30-50岁多见。十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3-10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46 岁。该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命,正确的处理直接关系到治疗效果。我院自1995年1月～2004年12月共收治胃、十二指肠溃疡急性穿孔82例，现就诊治体会分析报告如下。 　　 1 临床资料 　　 1.1 一般资料 本组82例中，男78例，女4例。年龄最小15岁，最大81岁。曾经有消化道出血病史的36例，复发溃疡病穿孔的5例。穿孔位于十二指肠球部前壁的59例，十二指肠球部后壁的9例，胃小弯8例，胃体部、幽门管、胃窦部各1例。胃癌穿孔误诊为溃疡穿孔2例。经保守治疗1例，其余均施行手术治疗，全部病例均治愈出院，无一例死亡。 　　 1.2 结果 穿孔直径在0.3～0.5cm的52例，占溃疡穿孔的63.4%。本组穿孔直径在1cm以上的10例中有8例是胃溃疡穿孔，仅2例为十二指肠球部溃疡穿孔。穿孔直径最大的达3cm以上为胃癌穿孔，最小的穿孔直径为0.2cm。腹腔积液量在300～500ml不等。 　　 本组中行一期胃大部切除术71例，其中70例行毕罗氏Ⅱ式，结肠前胃空肠吻合（近侧对小弯），1例行毕罗氏Ⅰ式。10例行单纯穿孔修补术。 　　 2 外科诊治 　　 2. 1 临床表现 　　 2.1.1 突发性上腹部刀割样疼痛，很快弥漫全腹。多数伴恶心、呕吐。 　　 2.1.2 腹式呼吸消失，腹肌紧张如“板状”，全腹压痛反跳痛，以右上腹明显。肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。 　　 2.1.3 随病情发展，可出现腹胀，甚至中毒性休克。 　　 2.2 诊断 　　 2.2.1 大多数患者有溃疡病史，而且近期内溃疡症状加重。 　　 2.2.2 突发性上腹部刀割样疼痛，很快波及全腹。多数伴有恶心、呕吐。 　　 2.2.3 全腹压痛，肌紧张，尤以右上腹为甚，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。 　　 2.2.4 Ｘ线片及腹部透视见膈下游离气体；腹穿抽得黄色混浊液体。 　　 2.3 治疗原则 　　 2.3.1 禁食、胃肠减压，半坐卧位。 　　 2.3.2 输液，纠正水电解质，酸碱平衡失调。 　　 2.3.3 应用抗生素。 　　 2.3.4 手术治疗：指征包括：饱食后穿孔，顽固性溃疡穿孔，伴有幽门梗阻或出血者；年老，全身情况差或疑有癌变者。经非手术治疗６-８小时后症状体征无好转，反而加重者。手术方式有胃大部切除术和单纯穿孔修补术。 　　 2.4 用药原则 　　 2.4.1 轻型保守治疗病例以静滴抗生素＋雷尼替丁为主。 　　 2.4.2 重型行溃疡穿孔修补术病例，静脉应用抗生素＋雷尼替丁，注意支持疗法，维持水电解质平衡，必要时根据临床和药敏试验选择有效的抗生素。 　　 2.4.3 重型行胃大部切除术病例，静脉应用抗生素，注意支持疗法和防止并发症如体质极差者可用“Ｃ”项药。 　　 2.5 治愈 　　 经治疗后，腹部症状体征消失，进食后无不良反应，无并发症。 　　 3 讨论 　　 临床上，约３０％的病人无典型溃疡病史，１０-３０％的病人在腹部透视时无膈下游离气体，故有时不易诊断。有时空腹穿孔或穿孔小者，流入腹腔的胃肠内容物较少，可沿升结肠旁沟流至右下腹，引起右下腹疼痛和压痛，因酷似急性阑尾炎时的转移性右下腹痛而致误诊。急性胰腺炎于暴饮暴食后，突发上腹剧痛，伴恶心、呕吐和轻度腹膜炎体征与溃疡穿孔发病相似，故对不能确诊的病人，要考虑胰腺炎的可能。最后还要考虑胃癌穿孔之可能，对不能排除者，应积极剖腹探查，以免误诊漏治。我们认为手术是治疗溃疡病急性穿孔最确切而最有效的方法。而非手术疗法下，穿孔能否自行闭合并无绝对把握，并且胃溃疡穿孔一般较大，自行闭合的可能性较小，是否有癌变更需要考虑。在手术前既不易肯定穿孔的大小，又不能肯定穿孔的部位，更不能确定是否有癌变。我院遇到2例术前诊断为溃疡穿孔，但术中考虑为胃癌穿孔，术后经病理证实为胃癌穿孔。 　　 在手术适应证方面我们打破了以前穿孔行胃大部切除术的6、8、10h的期限。我们从多方面情况考虑，绝大部分采用了一期胃大部分切除术，并根据患者耐受手术的情况，如患者一般情况差不强求一期胃大部切除术，而施行单纯穿孔修补。对病人一般情况良好，即