感染模式受者供者RubinRHTransplantationInfectDis2001.PPT

肾移植术后感染 浙江大学附属第一医院 肾脏病中心 王逸民 从20世纪50年代肾移植成功以来，移植肾的人、肾存活率有了明显的提高。 原因： 组织配型技术的进步，极大地减少排斥反应的发生 仔细地供者选择、器官获取、保存和受者准备 外科手术技术的完善 个体化的免疫抑制方案（有效防止排斥反应发生的同时尽可能减少过度免疫抑制导致的感染发生） 对感染进行有效的预防（prophylaxis）和抢先治疗（preemptive treatment) 影响免疫状态的因素 免疫抑制剂 粒细胞减少 代谢因素（营养不良） 病毒感染 CMV、EBV、HBV HCV、HHV-6、HIV 年龄 种族 其他 肾移植病人的症状与病原负荷量的关系 移植后感染的时间分布 抗感染治疗的3种策略 预防 (prophylactic) 在所有病人中进行预防给药 抢先治疗(preemptive) 在有感染风险的高危人群中给药 未发病，但抗原检测是阳性 治疗（therapeutic） 对现症病人的治疗 要注意抗感染药物对肝P-450 (CYP450)酶的影响 抑制 CYP450活性的药物 红霉素 氟康唑 升高CNI浓度，不利于感染的控制. 诱导 CYP450活性的药物 利福平 新青霉素III 加快 CNI的代谢，增加排斥反应的风险 疱疹病毒（Herpesvirus） 疱疹病毒是肾移植后感染的最主要病原，包括： CMV, EBV, 带状疱疹病毒，单纯疱疹病毒 ， HHV-6, -7, and -8。他们有3个特点： 潜伏：一旦感染，可以长期潜伏，在免疫抑制时反复复发 细胞相关: 病毒的传播通过细胞-细胞间的直接接触 感染病毒的细胞与易感细胞接触后，宿主的体液免疫反应不能发挥作用 机体对病毒的主要防线是MHC选择性的病毒特异性细胞毒T细胞反应（受到免疫抑制剂的抑制）。 有潜在的致肿瘤可能： EBV 是移植后淋巴增生性疾病（PTLD）的主要病因 CMV 也增加 PTLD的发生率 HHV-8也增加 Kaposi‘s肉瘤的发生率 巨细胞病毒（Cytomegalovirus） CMV感染的3种模式： 原发感染（ primary infection） 在原血清阴性的病人中的感染 复活感染（ reactive infection） 原血清阳性的病人中的CMV活动 双重感染（superinfection） 在原血清阳性的病人中新的病毒株的感染 CMV的危险因素 D+/R- 73% 的D+/R-肾移植受者发生原发感染 免疫抑制状态 诱导治疗 抗排异治疗 供受者CMV血清学状态的影响 CMV的直接和间接作用 直接作用 毒血症状 发热 乏力 肌痛、关节痛 纳差 贫血 脏器损伤 肝炎 胃肠炎 肺炎 肾炎 视网膜炎 间接作用 免疫调节 增强免疫抑制 降低细胞免疫 移植物损伤（排斥） 肿瘤（PTLD） CMV肺炎 CMV最常累及肺部，表现为间质性肺炎 胸片： 双下肺间质性浸润，结节性或空洞性损害少见 症状： 高热、干咳、呼吸困难、甚至呼吸衰竭 胸片 CMV血症的检测 组织培养（耗时6周以上） 病毒培养（耗时2天，灵敏度50％，特异性100％） PP65抗原血症的检测（灵敏度90％，特异性95％ ） 定量PCR（灵敏度95％，特异性95％ ） CMV病理 CMV的治疗 更昔洛韦：一线药物，静脉制剂，口服生物利用度差 缬更昔洛韦：可口服，与更昔洛韦同样有效、安全 可耐：静脉制剂，毒性大，要水化 西多福韦：肾毒性 CMV球蛋白：与更昔洛韦联用效果好，价格高 CMV感染的恢复和复发 宿主的关键防线 MHC选择性的病毒特异性细胞毒T细胞反应 在HLA-MM＝6的病人中，复发的风险高于其他病人 CMV的耐药 导致耐药的因素 特发性耐药 较大的病毒负荷 原发感染（D＋/R—） 药物剂量不足 复发 HLA 6错配 卡氏肺囊虫 ( Pneumocystis Carinii ) 主要临床表现 症状： 呼吸急促、烦躁不安、发绀 可有发热 干咳 活动后气促 肺部体征少 临床症状重于胸片表现 胸片：从肺门扩散的浸润性模糊影 确诊： 肺泡灌洗液或肺活检找到病原学依据 卡氏肺囊虫肺炎的病理 卡氏肺囊虫治疗的欧洲指南 指南A： 如不经预防，肾移植后有5%的受者可能患卡氏肺囊虫肺炎（ Pneumocystis Carinii Pneumonia， PCP ） 所有肾移植后的病人需接受PCP的预防治疗 方案： TMP/SMX 80/400mg QD或160/800mg QOD，至少4月 接受抗排斥治疗的患者，接受上述治疗3-4月 （A级证据） 卡氏肺囊虫治疗的欧洲指南 指南B： 在TMP/SMX 不耐受的病人，可以选择pentamidine （A级证据） 指南C： PCP的治疗首选大剂量的TMP/SMX 当Pa