肛肠手术的围术期管理-孙永涛 课件.pptVIP

2、凡有肝实质病变、黄疸的病例，术中、术后都有可能出现凝血机制障碍，可发生DIC或原发性纤溶。 阻塞性黄疸病人还可影响肠道屏障功能，应加强术前准备和围术期处理。 黄疸病人迷走神经张力增强，应注意预防胆心反射。黄疸病人术后也较易出现急性肾功能衰竭，应采取适当的预防措施。 3、肝功能不全时对药物的降解或消除速率减慢，可造成严重后果，应酌减相应药物剂量。 血浆白蛋白水平低下时，药物的活性部分增多，应斟酌药物剂量，警惕药物逾量或高敏反应。 至于药物对肝功能的影响，现知目前常用的麻醉药物一般都不致引起肝脏器质性损害或长期的肝功能异常。 影响围术期肾功能的危险因素包括： 1、术前肾功能储备降低（如并存糖尿病、高血压、肝功能不全、严重创伤、大量使用某种抗生素等） 2、手术的相关因素（如需夹闭主动脉的手术、体外循环、长时间手术、大量失血等）。 3、麻醉手术中的肾损害因素（如低血压、肾血管收缩药的较长时间应用等） 相关术前准备：肾 4、对慢性肾病病人应对其并存疾病予以适当治疗，根据目前对肾病治疗情况、其体液情况、血浆蛋白状态予以调整或纠正、术中宜保持适当尿量。 5、对慢性肾功能衰竭和急性肾病病人原则上忌施择期手术，如配合进行血液净化措施（如血液透析）则慢性肾衰可不再成为择期手术的禁忌。 6、对肾功能低下、衰竭或无尿的病人，麻醉药、镇痛药、镇静安定药以及肌松药的种类、剂量都需认真考虑。 7、对合并感染者应避免抗生素的肾毒性作用。 8、对无尿者应分析原因，避免造成医源性肾衰。 关于“脑血管意外”后多久能手术？ 国内麻醉学专著没有明确答案 摩根麻醉学： 脑血管意外后，病人脑血流自身调节功能受损，脑灌注与血压的相关性不确定，4~6W后才恢复；因此，择期手术应在发病后4~6W后手术，而急诊另当别论。 女性月经期为什么需延期手术？ Less Less More 经期妇女常有纤溶亢进，可能会继发术中或术后出血过多。 经期妇女由于激素水平低下，其应激与抗病能力均下降，可能增加术后感染率。 女性激素的急剧变化可能导致经期妇女自主神经功能的调节作用失常，不利于循环系统功能保持稳定。 出血 感染 循环 也有反对观点！国外没有这规定！但我国教材上有此规定！ 血钾 [K+] 低血钾患者的麻醉与手术指征能放吗？ 低血钾和钾缺乏是两个不同的概念，低血钾完全可以在机体钾总量不缺乏的情况下表现出来。 值得提醒的是，急性血钾降低（小于3.0 mmol/L），并伴发心脏并发症危险因素（近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黄中毒、心律失常、缺血性心脏病及高血压长期服用利尿药及强心甙）的患者应延期手术，即便是轻度的低血钾症亦是不适宜的，应进行补钾。 糖尿病人容易发生心肾功能不全、关节活动受限、伤口愈合延迟和神经血管病变等。 糖尿病急性并发症：低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷 外周神经病变，可能影响到区域麻醉的选择，可能增加外周神经病变。 自主神经病变，易导致误吸及循环不稳定性。 术前有心脏自主神经病变的病人（体位性低血压和休息时心动过缓）麻醉中可能突发心动过缓和低血压，且对阿托品和麻黄素治疗无效（应备肾上腺素静注）。 关节活动度可能对使用直接喉镜产生影响、影响插管及导致困难气道的可能。 糖尿病患者术前准备 推荐正常饮食的患者控制餐前血糖≤7.8mmol/L，餐后血糖和随机血糖≤10.0mmol/L。禁食期间血糖≤10.0mmol/L。术中和术后血糖控制在7.8mmol/L~10.0mmol/L较为合适。在PACU过渡期间血糖达到4.0mmol/L~12.0mmol/L范围可转回病房。 不建议过于严格的血糖控制 长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。血糖长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最佳手术时机。 糖化血红蛋白水平8.5%者建议考虑推迟择期手术。术前空腹血糖≤10mmol/L，随机或餐后2小时≤12mmol/L为宜。尿糖≤++，尿酮体（-） 肺-胸顺应性和肺泡通气量降低，肺活量、深吸气量和功能残气量减少，肺泡通气/血流比值失调，麻醉后易并发肺部感染和肺不张等 肥胖者血容量和CO都增加，左心室容量负荷增加，又常伴高血压、冠心病、糖尿病肝细胞脂肪浸润等需认真予以对待 过度肥胖者，常合并有困难气道 过大的体重→机体代谢需求增加→心排量增加（CO） 低氧血症/高碳酸血症→肺血管收缩→慢性肺动脉高压→右心衰 脂肪代谢活性增加＋肌肉负荷的增加→氧耗增加和二氧化碳产生增加 胃食道返流和疝脱落的危险性增加，腹内压增加→误吸的发生率显著上升 分布容积增加→清除半衰期延