冠心病、心力衰竭.pptVIP

左冠状动脉前降支近端95％狭窄 临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一： 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加程度加重、时限延长、诱发因素变化，劳力负荷终止后胸痛不缓解，硝酸类药物难以缓解 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高的变异性心绞痛也属此列。 不稳定心绞痛的防治 防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理。 一般治疗：卧床休息，吸氧，床边连续心电监测，血清心肌酶监测，剧烈疼痛者可用吗啡。 症状 疼痛：多无明显诱因，部位与性质及放射部位与心绞痛相同，时间较长，放射痛，含硝酸甘油多不能缓解（约1/3为无痛型） 全身症状：坏死物吸收－发热、心动过速、WBC增高、血沉增快 胃肠道症状：恶心、呕吐、、上腹胀痛。重症者可有呃逆 心律失常：75%～95%病人1～2周内，24小时内最多见。室性心律失常最多,尤其是室性期前收缩,心动过速，RonT; AVB（下壁） 低血压或休克：血压下降常见，心肌坏死40%以上易发生休克，收缩压＜80mmHg，烦躁不安，面色苍白，大汗淋漓，皮肤湿冷，脉细而快，尿少，神志迟钝，甚至晕厥。见于20%病例。 心功能不全：主要是左心功能不全，发生率约32～48%。 讲授目的和要求 1、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理 2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断 3、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合理应用 4、掌握急性心功能不全的抢救方法 心功能的分期 A期 高危期 无器质性心脏病或心力衰竭症 状但有高血压、心绞痛、代谢综合征 等，可发展为心脏病的高危因素。 B期 已有器质性心脏病变，如左室肥厚、 LVEF降低但无心力衰竭症状。 C期 器质性心脏病，既往或目前有心力衰 竭症状。 D期 需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭 标准治疗药物 利尿剂的应用是治疗心力衰竭的基础 （1）通过排钠排水减轻容量负荷 （2）能更快的缓解淤血症状 噻嗪类（远曲小管）双克 25mg qod or biw 袢利尿剂 呋塞米(速尿）20mg qd or bid （强效） 保钾利尿剂 螺内酯（安体舒通 ）20mg qd～tid 氨苯蝶啶 50mg bid 注意事项 电解质紊乱 神经内分泌激活 RAS 低血压和氮质血症 低剂量开始 间断用药 保钾和排钾合用 对脂质代谢、糖代谢不良影响；高尿酸血症 血管紧张素受体、醛固酮受体拮抗剂 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 阻断RAS有效但未证实相当于或优于ACEI，可用于不能耐受ACEI患者 坎地沙坦 4mg qd 氯沙坦 50mg qd 缬沙坦 80 mg qd 醛固酮拮抗剂 对抑制心血管的重构、改善慢性心衰的远期预后较好，中重度心衰加用 小剂量螺内酯 20-40mg/日。近期肾功不全、血Cr升高 高钾血症、正在使用胰岛素治疗的糖尿病者不宜使用 洋地黄制剂 机制--抑制Na＋-K＋-ATPase 细胞内Ca2+增加 强心 兴奋迷走神经减慢心率 负性传导 适应证 急慢性心功能不全（Ⅱ～Ⅳ级），室上 性快速性心律失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率 其他治疗药物 血管扩张剂 小静脉扩张剂 硝酸酯类 小动脉扩张剂 ACEI 钙拮抗剂（长效CCB） 肼苯达嗪 扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪（小剂量开始） 硝普钠 急性心衰或慢性心衰加重时 0.3? /kg?min 注意：低血压，特别是体位性低血压 禁忌证：血容量不足，低血压、肾功能衰竭 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者 抗凝 心衰伴房颤或既往有血栓栓塞史 大心腔 低EF值 抗血小板 预防冠状动脉事件 器械和外科治疗 血运重建 起搏器和ICD 心衰合并心动过缓 血液超滤 心脏移植 5年生存率可达70％～80％ 其他研究 内皮素拮抗剂、加压素拮抗剂、心肌成形术、人工心脏、心肌干细