急性肺动脉栓塞的诊断和治疗 (2).pptVIP

急 性 肺 动 脉 栓 塞 的诊 断 和 治 疗 温州医学院附属第一医院 心内科 张怀勤 易 患 因 素 原发性抗凝血酶缺乏 ? 先天性异常纤维蛋白原血症?血栓调节蛋白? 高半胱氨酸血症?抗心肌碱脂抗体? 纤溶酶原激活抑制剂过量?蛋白C缺乏 前凝血酶20210A 突变 纤溶酶原缺乏 V Leiden因子（APC-R） 蛋白S缺乏 异常纤溶酶原血症 Ⅻ因子缺乏 易 患 因 素 继发性创伤/骨折 ? 卒中?高龄 中心静脉导管 吸烟? 妊娠/产后期? ?慢性静脉机能不全 克隆氏病?肾病综合症? 粘滞性过高 血小板异常 外科手术 恶性肿瘤±化疗 肥胖心力衰竭 长途旅行口服避孕药 假体表面 易 患 因 素 DVT和PE的发生率随年龄增加而增高，（如癌症，心肌梗死增高?） 卒中的患者中（下肢瘫痪）:30%～60%， 急性心肌梗死:5%～35%， 充血性心力衰竭12%。 症 状 胸痛 呼吸困难 晕厥和休克 PE是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病（从血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。 深静脉血栓的检测 下肢发现血栓就有理由进行抗凝治疗，不必进行进一步的（侵入性）的诊断性检查。 US敏感性较低（30～50%），正常US结果不能除外PE。 诊 断 有休克、低血压等表现的病人，应怀疑大块PE。 鉴别诊断：心原性休克、心包填塞、 主动脉夹层分离。 在血流动力学极不稳定的病人，超声心动检查。 如果病人通过支持治疗病情稳定，应作出明确诊断：肺灌注显像、螺旋CT、床旁TEE、心血管造影等。 一般治疗 大块PE及循环衰竭的病人：最初的支持治疗非常重要； 低心脏指数血压正常或有低血压：多巴酚丁胺、多 巴胺 监控的氧气治疗对缺氧的PE病人有益 液体支持治疗：有争议, 不超过500ml。 溶栓治疗 绝对禁忌证 活动性内出血 近期的自发性颅内出血 溶栓治疗 相对禁忌证 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史 2月内缺血性中风 10天内胃肠道出血 15天内严重外伤 1月内神经外科或眼科手术 控制不好的重度高血压 近期心肺复苏 血小板100,000/mm3，PT50% 怀孕 细菌性心内膜炎 糖尿病出血性视网膜病变 溶栓治疗 如果没有绝对禁忌证，所有大块PE的病人都应接受溶栓治疗。 血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图证据的病人，可以进行溶栓治疗 既不是大块又不是亚大PE病人不应接受溶栓治疗，除非他们存在既往的心肺疾病所致的血流动力学异常。 溶栓治疗 美国食品药物管理局批准的溶栓方案： 链激酶 负荷量25万IU/30min，继10万IU/h维持24小时静脉滴注；(1977年) 尿激酶 负荷量4400U/kg/10min，继4400U/kg/h维持24小时静脉滴注；(1978年) rt-PA 100mg/2h，持续静脉滴注。(1990年)　　 溶栓治疗 国内常用的溶栓方案为 UK 2万IU/kg 2小时静脉滴注； rt-PA 50-100mg 2小时静脉滴注 抗凝治疗 抗凝治疗为基本治疗方法 抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林 应用肝素／低分子肝素前：测定基础APTT、PT及血常规(含血小板计数，血红蛋白)；注意是否存在抗凝的禁忌证。 抗凝治疗 大规模、随机、对照试验比较了肝素和LMWH在非大块PE的应用。两组间VTE复发率、出血和死亡率无差异。LMWH可缩短住院日及提高病人的生活质量。 妊娠时可使用肝素。它不通过胎盘，对胎儿无危险。妊娠时常发生肝素抵抗，此时应加大肝素剂量。 抗凝治疗 长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。 肝素治疗的第一或第二天开始口服抗凝剂。起始剂量每天华法林2～3mg，剂量应根据INR调整。 必须合并应用肝素4-5天至INR达治疗水平至少2天。 抗凝治疗 初发PE，如果有可逆危险因子应至少抗凝3个月，特发性VTE至少抗凝6个月。 在复发性VTE或危险因子（例如肿瘤）持续存在的病人应长期应用口服抗凝剂。 外科取栓 外科取栓的适应症包括三种： 急性大块PE 有溶栓禁忌症 对溶栓和内科治疗反应差。 经静脉导管碎解和抽吸血栓 适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PE并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。 静脉滤网 适应证 对不能抗凝的PE或DV