莆田人饮食对高血压的影响 调查表.doc

问卷调查表 尊敬的居民： 您好！我们是莆田学院医学院的学生，为了做好高血压的预防控制工作，保护大家的身体健康，减少高血压的发病率和并发症的发生，我们需要了解您关于高血压相关的情况，您的回答对我们很重要，希望您能根据实际情况进行回答。您的回答将给予保密。谢谢！ 填表说明 1．问卷上所有调查问题由调查员边询问边同步将调查结果填写在问卷上的方格内。 一、基本情况 1、您的年龄 2、您的性别： ① 男 ② 女 3、文化程度 ① 文盲 ② 小学 ③ 初中 ④ 高中/中专 ⑤ 大专及以上 4、身高： cm 体重： kg 5、您所居住的地方： ① 城镇 ② 农村 6、您目前血压是: / mmHg 7、你是否患有高血压 ①是 ②否（选①的话继续下面的提问） 8、您何时被医院诊断患有高血压： 年 月 二、相关的行为危险因素 1、您的家人有高血压病史吗？ 家 人 有无高血压情况 □ a、祖父/外祖父 ① 有 ② 没有 ③不知道 □ b、祖母/外祖母 ① 有 ② 没有 ③不知道 □ c、父亲 ① 有 ② 没有 ③不知道 □ d、母亲 ① 有 ② 没有 ③不知道 □ e、兄弟/姐妹 ① 有 ② 没有 ③不知道 2、您吸烟吗？ ①从不吸烟 ②吸烟，现在仍在吸 ③过去吸烟，现已戒烟 3、您的饮食习惯是 ①偏咸 ②偏淡 ③不咸不淡 ④不清楚 4、您有过量饮酒吗？（过量饮酒指每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）。 ①经常 ②有时 ③没有 ④过去过量饮酒，现已戒 5、过去一年中，您进行过户外锻炼吗？ ① 没有 ② 有 6、每次户外锻炼的形式有哪些？ 7、每次户外锻炼的时间有多长？ 8、过去一年中，您会感到精神紧张吗？ ①经常 ②有时 ③没有 ④ 不知道 9、过去一年中，您采取什么措施控制体重？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）① 增加锻炼 ② 服用减肥药 ③控制饮食 ④ 其他 ⑤没有采取任何措施 10、过去一年中，您认为自己的健康状况如何？ ①很好 ②较好 ③一般 ④较差 ⑤差 ⑥不知道 三、临床表现 1、您目前有哪些症状？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”） ①头晕 ②视力模糊 ③烦躁 ④面色苍白或潮红 ⑤头痛 ⑥其他 ⑦没有症状 ⑧不知道 3、您出现过高血压的这些并发症吗？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”） ①缺血性卒中 ②短暂性脑缺血发作(TIA) ③脑出血 ④心肌梗死 ⑤心绞痛 ⑥充血性心力衰竭 ⑦糖尿病肾病 ⑧肾功能衰竭 ⑨出血性渗出 ⑩视乳头水肿 ?没有 ?不知道 四、高血压治疗 1、您目前采用哪些方法来控制血压？(选 ② 则直接跳到第3题) ①非药物治疗 ②药物治 ③两者都采用 ④ 没有治疗 2、您采用了哪些非药物治疗的方法？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”） ① 合理饮食 ② 体育锻炼 ③戒烟 ④ 限酒 ⑤控制体重 ⑥其他 ⑦不知道 3、您服用降血压药物情况如何？ □ a. 您是否有忘记服药的经历？ ① 有 ② 没有 □ b.您是否有时不注意服药？ ① 是 ② 不是 □ c.自觉症状改善时，您是否曾停药？ ① 是 ② 不是 □ d.服药自觉症状更坏时，您是否曾停药？ ① 是 ② 不是 5、经过治疗后，您的血压可以控制在正常水平吗？ ① 不能 ② 可以 ③ 不知道 6、您的血压不能控制在正常水平的原因是什么？ ① 没有坚持非药物治疗 ②不能按医嘱服用降血压的药物 ③两者都有 ④ 其他 ⑤ 没有治疗