急性肾损伤与慢性肾衰竭替代治疗争论的焦点：开始透析时间与剂量.pptVIP

急性肾损伤和慢性肾衰竭肾替代治疗争论的焦点：开始透析时间与剂量 急性肾损伤透析治疗的指征 单纯急性肾损伤的透析指征 （Glassock 2001） 液体负荷过度（肺水肿） 高钾血症（血清钾＞6.5mmol/L） 代谢性酸中毒（血pH＜7.15） 伴有症状的严重低钠血症（血清钠＜120mmol/L） 心包炎 脑病（精神错乱、肌阵挛性反射、抽搐、昏迷） 尿毒症症状 高分解代谢（血尿素氮每日升高＞30mg/dl，血肌酐＞2.0mg/dl） 清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒） 严重尿毒症导致出血 作者去掉了血肌酐的绝对值 AKI出现血肌酐升高需48h 血肌酐不能区分肾前性氮质血症与肾性AKI 肾前性氮质血症血肌酐可达1149.2umol/L 血肌酐不是GFR的良好指标 AKI时水肿影响肌酐的容量分布 GFR降低时肾小管分泌肌酐增多 AKI是非稳定状态 肌酐生成、容量分布和排泄（残余肾功能）达到平衡时，血肌酐才保持在稳定水平，此需一周时间 分解代谢AKI确立期时，GFR已10ml/min，但24h内Scr仅为1.8mg/dl，5天后升至10mg/dl 营养补充 充血性心力衰竭时清除液体 心肺旁路时清除液体与炎症介质 败血症时调节细胞因子的平衡 肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸 治疗ARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质 MODS时的液体平衡 挤压综合征时清除内源性毒性物质 ATN研究组观察17个中心112例开始RRT指征 容量负荷过度 70％ 代谢性酸中毒 23％ 高钾血症 9％ 进行性氮质血症 34％，RRT开始时BUN为 65±35mg/dl， 无一例为严重尿毒症 急性肾损伤 —开始透析时间（timing） ICU中AKI病人开始透析时BUN水平与死亡率 Bonventre 对PICARD研究的评论 文章题目应改为“AKI接受透析治疗者，透析前BUN水平是死亡率的预示因素” 理由：BUN高低不一定完全代表透析晚早，与病情有关， BUN低者是否均需要透析？BUN不能完全反映AKI时的肾小球与肾小管功能 建立AKI早晚期的临床和生化指标。AKI天数、尿量、氮质血症、容量负荷 应包括器官支持的指征 急性肾损伤 —透析剂量（效率、时间、频率） 效 率 即清除率（K） 一定时间内清除多少血容量内的某种溶质，它不反映总的溶质清除速率 严重高钾血症，清除率最重要 强 度 强度＝清除率×时间＝ Kt ARDS如何使PCO2在允许的高碳酸血症范围，RRT的强度与频率最重要 频 率 一定时间内应用的次数。间歇、隔日、每日、连续。即Kt d/w 依据是某溶质可允许的波动范围，即内环境稳定，但不能反映溶质池的大小 暴发性肝衰竭、脓毒血症、ARF、脑水肿 RRT的目的是控制体温，防止细胞内外张力的明显变化，防止颅内高压，因此频率最重要 室间隔缺损、肺水肿、ARF需紧急手术。已用主动脉内气囊反搏。RRT的目的是平稳地减少血管外容量，保持血管内容量，应调节强度与频率 透析频率对AKI预后的影响 每日透析组74例，隔日透析组72例 两组年龄、性别、AKI病因及严重程度（APACHEⅢ积分），住内、外科ICU人数均匹配 每日透析组每次透析时间3.3±0.4h，实际Kt/V 0.92±0.16，每周Kt/V 5.8±0.4 隔日透析组每次透析时间为3.4±0.5h，实际 Kt/V 0.94±0.11，每周Kt/V 3.0±0.6 每日透析组AKI天数9±2天，隔日透析组为16±6天，P=0.001 死亡率（意向分析）每日透析组为28%，隔日透析组为46%，P=0.01 多因素回归分析表明，透析频率低是死亡的独立危险因素 急性肾损伤肾替代治疗的强度系统复习与荟萃分析 资料来源：MEDLINE、EMBASE、Cochrane图书馆数据库1950-2009 纳入标准：符合完整的前瞻性成人随机对照研究8个（包括ATN、RENAL） 研究结果： 3841例病人死亡1808例 强化RRT（35-48ml/kg/h）与稍强RRT（20-25ml/kg/h）比较并未降低死亡危险性（RR 0.89，95% CI 0.76-1.04，P=0.143）和肾功能恢复（RR 1.12，