急性胸痛的诊断与治疗课件.pptVIP

* 急性冠脉综合症 无ST段抬高ACS ST段抬高ACS 不稳定心绞痛 NSTEMI NQMI QMI 美国冠心病诊断与治疗指南第二版 * 抗缺血治疗 ?-受体阻滞剂 硝酸酯类 钙拮抗剂 血管转换酶抑制剂 抗血小板与抗凝治疗 AHA/ACC对ACS抗血小板和抗凝治疗的建议 I类 应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林。 阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷 在不准备做早期介入治疗的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，还应尽可能使用氯吡格雷，用药时间为1~12个月 在准备做介入的住院患者，应当使用使用氯吡格雷1个月以上，如果没有出血的高危因素，则可使用12个月 在准备做择期CABG并且正在使用使用氯吡格雷的患者，应当停药5~7天 除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下LMWH抗凝 对于准备行心导管检查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还应使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 * 阿斯匹林： 药理作用：通过 不可逆的抑制血小板内环氧化酶-1防止血栓烷A2形成，阻断血小板聚集。 禁忌症：过敏、不能耐受、活动性出血、血友病、活动性溃疡、严重高血压等。 起始剂量，162-325mg，然后75-160mg/日 * 氯吡格雷： 药理作用：二磷酸腺苷受体拮抗剂，阻断血小板聚集，作用不可逆，与阿斯匹林合用可增加疗效，起效时间较长，需要数天才能达到最大效果，副作用有皮疹、出血和腹泻，罕见的报道有血栓性血小板减少性紫癜 禁忌症：凝血障碍、出血倾向 剂量：负荷量300-600mg，以后75mg/日 * 普通肝素和低分子肝素： 药理作用：激活血液中的抗凝血酶，防止血栓形成，对已形成的血栓无作用，普通肝素与蛋白和细胞非特异性结合，生物利用度差，抗凝效果差异明显，需要监测凝血酶原时间，LMWH不需要监测，可以皮下注射对血小板的刺激作用小。 剂量：普通肝素，初次60-70u/Kg静脉推注，以后12-15IU/Kg*h，将aPTT控制在对照值的1.5-2.5倍 依诺肝素，100IU/Kg皮下注射，Q12h。持续6天 * 血管重建治疗 ACC/AHA对AC血管重建治疗的建议 I类 1、严重左主干CAD做CABG(A) 2、三支病变做CABG，左心室功能严重障碍的患者（EF0.50),存活受益梗大（A) 3、两支病变前降支近段病变及左心室功能不全（EF0.50),或负荷试验显示心肌缺血者，做CABG(A) 4、单支或两支病变、没有前降支近段狭窄但有大面积存活心肌并且负荷试验显示高危者，做PCI或CABG(B) 5、多支病变心功能正常且无糖尿病者，做PCI(A) II类 ………. * * 心导管检查 CAD 左主干病变 1支或2支病变 药物治疗 3支病变、2支 病变LAD近段 LV功能不全或糖尿病 PCI或CABG 不进入此评估 CABG CABG 否 是 是 是 否 UA/NSTEMI患者血管重建治疗策略 * ACS Treatment Strategies Medical Theapy Risk Modification CABG PCI Antithrombotic therapy Other medical therapy ADP antagonists Nitrates BBs STATINS ACE-I OTHERS Reperfusion/Revascularization therapy Heparin ASA GPIIb/IIIas 介入治疗 正 常 冠 脉 斑块生成血流阻断 插入球囊导管 充盈球囊扩张患处 撤出导管、血流恢复正常 血栓形成血流中断 斑 块 旋磨头 指引导丝 斑块 血流 受阻 桥 堵塞段 冠 脉 搭 桥 术 ? 2.主动脉夹层 撕裂样疼痛，血管迷走样反应，休克。 不治疗者早期死亡率每小时达1%。 治疗：镇静 控制血压 控制心率 介入与外科治疗 药 物 治 疗 较理想的药物为 β受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物 其他抗高血压作用的药物 CCB 利尿剂 ACEI ARB α受体阻滞剂 镇静剂 通便药 对症、支持治疗 早期治疗的目的是减轻疼痛，及时把收缩压降至100～110mmHg（1mmHg=0.133Kpa）或降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量的低水平。同时，无论是否有收缩期高血压或疼痛均应给予β─?阻滞剂，使心率控制在60～65次/分，以减低动脉dp/dt,如此就