如何处理tg阳性全身扫描阴性的DTC患者.pptVIP

前言 DTC通过手术切除、131I内照射、甲状腺激素抑制治疗可控制病情或治愈； 1/3患者分化程度发生改变，摄碘、有机化碘、合成甲状腺球蛋白等重要功能减低或丧失，即失分化现象 。 概念 Thyroglobulin Elevation but Negative Iodine Scintigraphy:The TENIS Syndrome TENIS综合征 导致DTC细胞失分化的可能机制 131I治疗后，未被杀死的DTC细胞的代谢过程可能因辐射作用发生改变，特别是甲状腺球蛋白(Tg)的合成和碘代谢易受影响，从而失去摄碘能力，甲状腺顿抑现象体现了131I对甲状腺组织摄碘的影响 131I治疗前可能存在具有不同摄碘能力的DTC细胞克隆， 131I治疗选择性地杀死摄碘能力强的DTC细胞，摄131I能力低或不摄取131I的细胞不易被杀死 可能转移灶的DTC细胞分化程度与原发灶的不一致 随着年龄的增加，DTC失分化的发生率也逐渐增加，65岁以上的DTC患者发生失分化可高达40%。 一、TSH抑制 患者停用甲状腺激素3-4周 目的： 弊端：长期TSH抑制却会导致增加疾病 风险和肿瘤复发率 二、确定血清Tg阈值 ATA指南建议：把血清Tg2ng/ml作为诊断标准。运用这种标准，可以发现36%的转移病人，其中包括13%的远处转移。 部分专家认为Tg10ng/ml可认为Tg升高。同时须注意TSH受抑制时，血清Tg也可能降低。 三、明确DTC转移灶的位置和大小 详细的病史询问、整体情况评估、体格检查 超声：颈部首选超声检查并对可疑病灶进行细针穿刺 MRI：伴多发性结节性甲状腺肿的DTC患者 MRI、超声在检测颈v鞘、颈后三角、锁骨上凹、结节性病灶优势一致 血清Tg增高结合超声检查敏感度可以达96%，预测价值高达99% PET/CT检测TENNIIS具高灵敏度，纵隔内病灶建议行颈部和胸部PET FDG-PET发现Tg分别于10、10-20和100ng/ml水平的转移灶，灵敏度分别为11%、50%、93% 血清TSH水平升高，FDG-PET检查敏感性越强 对血清Tg水平在125ng/ml左右的DTC患者，PET也能提供重要的预后信息 四、外科切除 颈部可疑结节，在计划任何系统性治疗前应行外科探查或切除 肺部转移如多发不可外科切除 （吸烟的DTC病人，必须意识到检测出合并支气管源性肺癌的可能性，支气管源性肺癌较转移性甲状腺癌针刺样形状更明显） 孤立性的骨和脑转移也可以被切除 五、经验性大剂量131I治疗 不能手术切除的DTC， 或TENIS综合症和肿瘤病灶不能确认或切除的DTC患者，应该考虑经验性大剂量131I治疗 经验性大剂量放射性131I治疗前，需要放射碘活性剂量测定措施，以确保患者骨髓照射剂量小于2Gy。与辐射剂量相关并有确定性效应的是全血细胞减少症。如果没有剂量测定，大部分病人使用大剂量131I治疗将会剂量过高或过低。 五、经验性大剂量131I治疗 310例经验性使用131I(2775 – 11100MBq)治疗的TENNIS患者，57%患者tDWI显示功能甲状腺组织 271例经验性使用131I(2775 – 11100MBq)治疗的TENNIS患者，63%患者有血清Tg降低 承认没有强有力的证据支持或反对使用131I治疗 值得注意的是131I治疗TENNIS患者血清Tg降低也可能由一系列产Tg减少所导致且与病人病程十分相关 经验性131I治疗tDWI可检测出肿瘤转移灶，可能改变治疗方案 反对TENIS患者采用大剂量131I治疗理由 没有随机对照研究能证明治疗后血清Tg降低会提高总生存率 大剂量131I治疗可能存在潜在肿瘤发病率，大的DTC病灶（直径大于1-2cm）131I摄取量很少，即便摄取碘，不能够证明已经浓聚了足够抗肿瘤作用的131I（一个具有杀肿瘤剂量需要超过45-85GY） Maetai和Mazzafrri提出经验性131I治疗在Tg值高于10ng/ml时也许是合理的 Mazzafrri补充：在Tg成倍增长的12个月左右采取经验性131I治疗可以作为是否需要经验性131I治疗的另一种标准。 六、放射治疗 外放射治疗（XBRT）对颈部转移性甲状腺癌的治疗价值有限。这种肿瘤对XBRT不是很敏感，而且由于对毗邻气管和脊髓的副作用，有一个剂量限制。 当具有侵蚀性的、局部不能完全切除的甲状腺癌侵蚀气管、食管或者颈部其它非甲状腺组织时，因为残留的微小肿瘤一般情况下仍然存在，建议使用65-70 Gy范围内的剂量。 XBRT的另一个适应症是位于生命威胁大的区域的非功能甲状腺癌。如CNS，XBRT能有相当大的治疗价值。 XBRT治疗131例TENNIS(剂量为38-