有创机械通气的撤离.ppt

四、FiO2问题 在机械通气应用的早期，一般主张先将FiO2提高至相对高（ 60%）的水平，必要时可以调至100%，以迅速纠正低氧血症。在机械通气应用的过程中，随着低氧血症纠正，再将FiO2逐渐降低至60%。低氧血症纠正不满意的时候，不能一味以提高FiO2的方式纠正缺氧，应根据疾病产生缺氧的病理生理机制，采用不同的模式和功能。 如肺内分流增加引起的低氧血症，应借助不同水平的PEEP纠正缺氧；弥散障碍（肺水肿）导致的低氧血症，除依靠提高FiO2改善缺氧，适当应用能缓解肺水肿的药物（糖皮质激素）治疗也很必要；连枷胸反常呼吸导致的缺氧，借助压力支持（PSV），纠正反常呼吸运动十分必要；肺部炎症造成肺内气体分布不均所致的缺氧，适当延长吸气时间非常必要。 四、FiO2问题 总之，虽然将FiO2设置在,40%~50%水平为最佳和最安全的选择，但在特殊情况下，尤其是在其他方法无法纠正缺氧的情况下，为了挽救和保全患者的生命将FiO2 调至100%也是无奈之举。在危重病综合救治的过程中，治疗方案与原则之间的矛盾经常存在，顾此失彼非常常见。取得最终抢救成功的最佳途径只能是在错综复杂的矛盾中，权衡利弊，选择这个阶段利最大、弊最小的方案。 就FiO2而言，临床医师普遍十分关注高浓度吸氧带来的危害，却并不十分重视缺氧造成的并发症。目前的研究已经证实，组织器官的缺氧和低灌注是造成多脏器功能不全（MODS）和衰竭（MOSF）的主要因素。有的情况下，高浓度吸氧带来的危害与提高FiO2纠正缺氧所能避免的MODS 相比，已经显得无足轻重。 五、呼吸机类型选择问题 机械通气应用过程中，经常会面临呼吸机类型的选择，有时甚至涉及呼吸机的选购。一般来说，患者的肺功能状况和肺部病变的严重程度对呼吸机类型要求较高，影响也很大；反之，如中枢神经系统疾病的患者，包括脑血管意外、脊髓损伤、外周神经系统疾病等所致的呼吸衰竭，对呼吸机性能要求不高。 因此，对肺部病变严重的患者，多选择性能良好、模式与功能相对全面一些的呼吸机，包括呼吸机的同步性能，以便在实际应用过程中，根据具体情况调节和选择不同的通气模式或功能。此外，呼吸机治疗的场合与状况也对呼吸机的类型有影响，如果选择搬运途中使用的呼吸机，就应选择简易、轻便的、有蓄电池装置的呼吸机； 五、呼吸机类型选择问题 如果选择搬运患者做某项特殊检查和治疗或翻身、吸痰、更换导管等状况下使用的呼吸机，仅选用简易呼吸器即可；病情危重或紧急，来不及安装时，也应先用简易呼吸器。选购呼吸机的时候，更应该兼顾各医疗单位的经济实力与救治患者的疾病种类，选择性价比合适的呼吸机。一味地要求模式与功能多、价格高、操作复杂的机器选择并不明智。目前不少单位，为了追求一流的设备，盲目选择价格高昂、性能与操作均比较复杂的呼吸机，但在实际运用过程中，只应用一些基本简单的设置与功能，很多功能常年闲置，造成很多不必要的浪费。 五、呼吸机类型选择问题 由于不注重呼吸机操作者的技能训练，出现问题总是埋怨机器不好。殊不知呼吸机的临床应用是一门艺术，好的操作者使用最简易、最便宜的呼吸机也能挽救患者生命，但如果不注重使用技术的提高，即使拥有性能良好的呼吸机，也不一定能最大限度地发挥呼吸机应有的作用，有些功能应用不适当，还会发生不必要的事件。 机械通气是抢救各种危重病必不可少的仪器与设备，已经具备这些仪器与设备的医疗单位，应该通过大量的临床实践，培养出一批技术熟练的专业医护队伍，使机械通气临床应用的技术与水平不断提高；尚不具备机械通气设备的单位，应该根据各自的经济状况，尽快选购性价比适中的呼吸机。希望我国的机械通气应用技术，能尽快跟上世界发达国家的水平，在危重病与急救医学事业中发挥更大的作用。 有创机械通气的撤离? 有创机械通气的撤机(weaning)是一个缓慢、逐渐地降低呼吸支持的过程，而通常所说的撤机往往指各种撤离机械通气的方法，两者概念不同，容易混淆，前者更为严谨、准确。对大多数机械通气的患者来说，撤机后都能很快恢复自主呼吸，顺利脱机，但约有20%—30%的患者出现撤机困难，有的患者甚至出现严重的呼吸机依赖。 总得来说，用来撤机的时间约占整个机械通气时间的40%，而在某些特殊疾病状态下(如慢阻肺患者)撤机时间可占总通气时间的60%左右。因此，正确地掌握撤机指征，评估和纠正各种影响撤机的因素，选择合适的撤机方法对提高机械通气的成功率具有重要意义。 一、影响撤机的因素 撤机是否成功受三方面因素的影响：即合适的肺部气体交换、正常的呼吸肌功能和神经精神因素。由于当患者存在明显的氧合障碍时多不考虑撤机，因此严