护理体检操作流程.doc

护理体检 体检前准备 工作人员准备—— 衣冠整齐，整洁大方，态度热情、和蔼、语言温柔。 擦治疗车、洗手（可不戴口罩） 用物准备——（10样） 治疗车、治疗盘、体温表、听诊器、血压计、压舌板、叩诊锤、手电筒、棉签、弯盘。 检查：手电筒亮否、体温表、血压计。 环境准备—— 关门窗，电扇(不直吹)，请家属、陪客离开病室。 病人准备—— 核对：床号、姓名。 解释：目的，注意事项(是否剧烈运动、是否吃热饮食)，嘱排尿。 体位：平卧位(护士在病人右侧) 体检过程 生命体征——T、P、R、BP 体温表核对，询问是否活动或喝热饮。 测P 测R，看腹部（观察频率、节律、深浅度）。 汇报：病人T、P次/分，节律规则。R次/分，无酸中毒大呼吸，无潮式呼吸，无间停呼吸。BP收缩压Kpa/舒张压Kpa. 意识状态——清晰与否，观察有无意识障碍。 谈话—回答—口述—汇报意识清晰，无嗜睡，无意识模糊，无昏睡，无昏迷。 意识障碍分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（深、浅昏迷）。 面容表情——面容是否正常，表与角膜反射情是否自然。 汇报：面容正常，表情自然。 面容有：急性病面容、慢性病面容、二尖瓣面容、满月脸、甲亢面容、肢端肥大综合症、病危面容等。 瞳孔与角膜反射——瞳孔形状，两侧对称（等大、等圆、对侧对称）。 程序：左—右，上—下，对侧—近侧（正常大小3~4mm，对光反射、角膜反射检查），瞳孔检查—左手指—看瞳孔大小（双侧对称，等大等圆，直径）—对光反射。角膜反射—由内向外，用棉签。 汇报：患者瞳孔两侧等大等圆，对称，直径3~4mm对光反射正常，（角膜反射存在）。 口腔检查——正确拿压舌板，上—下—左—右。 口腔、口唇颜色正常，口腔内无出血点，无溃疡，无霉菌感染。 张口—啊—压舌板2/3处—舌向上观察—左、右。 汇报：口唇颜色正常，口腔内无出血点，无溃疡，无霉菌感染。 营养与体位—营养状况判断（是否良好、中等、不良） 体位观察（自动、被动、强迫体位） 观察头发 汇报：营养状况良好，体位自动体位。 皮肤黏膜——观察：颜色、皮疹、出血点、蜘蛛痣、弹性、温湿度、水肿、 对称—近侧，上—下，內—外。 颜色（苍白、发红、潮红、紫绀、黄染、色素沉着）——正常：红润 皮疹（皮疹加压褪色） 出血点（皮下出血）直径2mm，加压不退色 直径3~5mm，紫癜 直径5mm，瘀斑，再大为血肿——无 蜘蛛痣（头面部、手上肢、双乳头线以上部位） 皮肤弹性 温度、湿度 水肿——下肢有无凹陷性水肿（胫前、内踝关节上按压） 看面部—耳后—胸前—上肢內—上肢外—手指—下肢內—下肢外—压胫前—内踝上—趾 汇报：皮肤颜色正常，红润，无皮疹，无出血点，无杵状指，无蜘蛛痣，皮肤弹性良好，温湿度适宜，下肢无凹陷性水肿（检查胸、腹部时也应检查上述内容） 8．肺部检查： 视诊（胸部正常与否，是否桶状胸、扁平胸）手动作 汇报：胸部两侧对称，无桶状胸，无扁平胸。 听诊：方法（前8侧 后6 左右对比）听——呼——吸 （坐位）呼吸音正常与否，有无粗糙与干湿罗音 前：肺尖——锁骨中线 两乳头上方 两乳头下方，第五肋间 肋前线或腋中线 后：肩胛尖区 肩胛下角 肺底（肩胛下角三横指） 查脊椎—拇指、食指 汇报：病人呼吸音清晰，无粗糙，无干湿罗音。 心脏检查——听诊：各瓣膜听诊区、二尖瓣听心率及心律 二尖瓣听诊区：胸骨左缘、锁骨中线内侧第五肋间隙 主A瓣第一听诊区：胸骨右缘第二肋间隙 主A瓣第二听诊区：胸骨左缘第三、四肋间隙 肺A瓣听诊区：胸骨左缘第二肋间隙 三尖瓣听诊区：胸骨体下端近剑突，稍偏左或右 胸骨角：胸骨柄与胸骨体的交界处为第二肋骨 听二尖瓣听诊区：心律、心率1分钟 汇报：心律 次/分，节律规则，无病理性杂音 10．腹部检查——体位：平卧位，两腿屈起，腹部肌肉放松。注意胸部保暖 对侧——近侧，上——下，左——脾区——肝区——右，腹股沟二遍 右——左，一遍（第二遍做反跳痛） 腹部触诊（紧张度、压痛、反跳痛） 汇报：腹壁柔软、无压痛、反跳痛。 11．四肢、步态检查 四肢活动度（2~3次）手腿动作 步态正常与否（步入病房时） 汇报：四肢活动度正常，无脊椎畸形，无杵状指，步入病房时步态正常。 12．神经系统检查——生理反射：膝腱反射 病理反射：巴彬斯基反射——用棉签 膝反射：下肢完全放松，左手托起（在腘窝处托起下肢）叩诊锤击膑骨下缘外侧。 （—）正常反应为各趾向内屈曲 （+ ）拇指背身，其余四肢呈扇形展开 汇报：膝腱反射正常，巴彬斯基征阳性，（+）要