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广西壮族自治区三级综合医院评审细则 （第一稿） 广西壮族自治区卫生厅医政处 二〇一〇年四月 目 录 一、说明 ……………………………………………………………………………………………………………………………2 二、广西壮族自治区三级综合医院评审细则分值表 ……………………………………………………………………3 三、广西壮族自治区三级综合医院评审细则一类指标……………………………………………………………………5 四、广西壮族自治区三级综合医院评审细则二类指标……………………………………………………………………6 五、广西壮族自治区三级综合医院评审细则三类指标……………………………………………………………………8 1.医院功能与任务……………………………………………………………………………………………………………………8 2.科室设置……………………………………………………………………………………………………………………………9 3.医院管理……………………………………………………………………………………………………………………………11 4.医疗质量管理与持续改进………………………………………………………………………………………………………19 5.医院安全……………………………………………………………………………………………………………………………53 6.教学科研管理与水平……………………………………………………………………………………………………………55 7.医院服务……………………………………………………………………………………………………………………………57 8.医院绩效……………………………………………………………………………………………………………………………60 9.技术水平……………………………………………………………………………………………………………………………63 10.主要统计指标……………………………………………………………………………………………………………………63 附件：技术项目……………………………………………………………………………………………………………………65 说 明 一、三级综合医院是指服务范围主要覆盖多个区域的省级或国家级医疗中心，具有高水平的临床学科技术能力，在同级医院中临床学科优势明显，主要从事急危重症和疑难疾病的诊疗，并承担高等医学教育和省级或国家级科研工作的地区性医疗机构。住院床位 ≥500 张，依据当地《医疗机构设置规划》设置。 二、本评审标准是自治区卫生厅在总结我区开展医院评审工作以来所取得经验的基础上，根据卫生部2009年下发的《医院评价标准实施细则》、《医院管理评价指南（2008年版）》的要求， 结合《广西壮族自治区三级综合医院评审细则（1997年版）》等有关内容而制定。 三、评审指标说明： ﹝一﹞一类指标为定性的否决指标，共有 11 项,其中任意1项不合格即实行单项否决，1年内不得参加评审。 ﹝二﹞二类指标为定性的准入指标，共 23 项，2项指标中有项不符合要求，即为“不合格”，准入指标“不合格”者延缓1年参加评审。 ﹝三﹞三类指标为定量的评分指标，实行千分制。三类指标不实行倒扣分制，某一项目分数扣完为止。 ﹝四﹞相关统计指标除除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。 四、评审结论：甲等：总分达到900分以上，各一级指标得分达到该项指标分值的80%以上。乙等：总分达到750分至899分。合格：总分达到600分至749分。不合格：总分在600分以下（不含600分）。广西壮族自治区三级综合医院评审细则分值表 项 目 分值 扣分 得分 项 目 分值 扣分 得分 最后得分： （五）信息与图书管理 15 评审指标总分 1000 （六）财务与价格管理 25 一、医院功能与任务 28 （七）后勤保障管理 10 （一）医疗服务 12 （八）医疗仪器设备管理 15 （二）教学科研 6 （九）院务公开管理 10 （三）业务技术指导 4 四、医疗质量管理与持续改进 502 （四）预防保健 6 （一）医疗质量管理组织 12 二、科室设置 12 （二）全程医疗质量管理和持续改进 25 （一）临床科室 8 （三）医疗技术管理 15 （二）医技科室及其他业务科室 4 （四）主要专业部门质量管理与持续改进 348 三、医院管理 148 1.非手术科室 35 （一）依法执业 22 2.手术科室 50 （二）组织机构和管理 14 3.门诊 23 （三）人力资源管