如何规范骨关节炎的治疗.doc

如何规范骨关节炎的治疗 北京积水潭医院风湿免疫科 伍泸生骨关节炎（OA）是指以软骨丢失及伴有关节周围骨反应为特点的一种滑膜关节病，又称骨关节病、肥大性或增生性关节炎等，是全球范围内最常见的风湿性疾病。OA可分为原发性和继发性。继发性OA有明确的致病原因，如创伤、炎性关节病、先天性或发育性骨关节病、代谢性或内分泌性疾病等；原发性OA病因及发病机制尚不十分明确，其患病率与年龄增长、过度使用和损伤、肥胖、遗传等多种因素密切相关。但有时二者不易截然区分。临床诊断本病大多起病隐袭，进展缓慢，受累关节可间断出现轻中度钝痛，起床及休息后出现短暂发僵感。可有压痛、骨肥大、骨响声及骨檫感等体征，继发滑膜炎时可伴关节软组织肿胀、积液等。上述表现可因过度活动、气候变化等原因诱发或加重，严重者症状体征明显且持续不缓解，甚至出现关节畸形、功能障碍，但一般预后较好。OA目前尚缺乏特异性实验室检查，影像学检查对本病的诊断十分重要。X线平片表现为关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化（象牙质变）、囊性变、关节缘骨质增生、关节内游离体等，严重者关节面萎陷、关节半脱位、畸形，但关节强直并不多见。CT主要用于椎间盘病变的诊断，MRI可显示软骨、半月板、软组织等关节所有结构的病变，有利于OA的早期诊断。值得强调的是，不少患者影像学改变与临床表现不平行，即所谓的“放射学OA”可无症状。反之，有类似症状而无影像学证实者，可能为早期的髌骨软化症或局部软组织损伤等原因所致。因此，OA的诊断应根据临床及影像学检查两方面的资料进行，并应排除导致关节症状的其他局部或全身性疾病。综合治疗OA的治疗目前是减轻症状，延缓关节结构改变，维持关节功能，提高生活质量。1995年美国风湿病学会（ACR）提出的OA治疗的金字塔方案、2000年ACR制定的OA治疗指南以及欧洲风湿病学会联盟（EULAR）对膝OA治疗的建议，基本都是三个方面，即非药物治疗、药物治疗、手术治疗。然而OA作为一种多因性、临床表现不尽相同的慢性疾病，应进行综合治疗，因此这三方面的治疗并不完全拘泥与先后顺序。对于OA不应采取无能为力的消极态度，应早期进行积极治疗，其中应特别重视对患者的教育和生活指导。治疗应遵循个体化原则。在对“症状性OA”患者建议用药或手术治疗时，应在收益（疗效）和付出（可能的副作用、费用负担等）之间进行权重。一、非药物治疗：1．患者的教育：要使患者相信，大多数OA预后良好；OA并非都是进展性的，可长期相对稳定；相当部分的患者虽有放射学改变但可无明显的临床症状；即使是“症状性OA”，也常在某些诱因下间断发生，因此应消除患者紧张压抑的情绪。同时要让患者了解，OA的发生发展是多因素的，除有一定的遗传、年龄增长、雌激素减少等因素外，其他一些不利因素、外伤、过度使用、不良姿势、受凉受潮等是可以通过自我调控来减少或避免的。如减轻体重、劳逸适当、避免创伤、注意保暖，必要时使用护膝、护腰，穿平跟软底鞋，使用手杖或其他辅助装置等，若关节的慢性损伤与职业有关，应调换工作。2．合理的锻炼：体育活动可增强关节周围肌肉的力度和耐力，有利于关节的稳定，保护关节的活动范围，并增强机体的协调性，提高正常生活的能力。另一方面，不适当的运动或过度锻炼可加重关节软骨的损伤，引发或加重症状，促使病情进展。因此应根据个体化和循序渐进的原则，制定合理的训练计划。如果锻炼后出现关节疼痛不适，应减轻强度，缩短时间。酌情选择不同的运动十分重要，对于髋、膝等负重关节，应避免负重、登高、远行、蹲起、跳跃等活动，可酌情选择散步、慢跑、骑自行车、游泳等，或在非负荷状态下进行关节屈伸或肌肉等长运动（静力锻炼）。对于颈、腰椎OA应避免久站久坐，并进行颈、腰部锻炼；手OA可进行抓握等锻炼。3．物理治疗：热疗、水疗、红外线、超短波、离子导入、点刺激等理疗可增强关节局部血液循环，缓解肌肉紧张，减轻疼痛等症状，改善关节功能。中医针灸、按摩等传统疗法也有一定效果。以上治疗一般不需要长期进行。二、药物治疗国际上将所有治疗OA的药物分为非特异性药物和特异性药物两大类，可单独或合并使用。1．非特异性药物可有效地缓解疼痛等症状，暂时改善关节功能，但不能阻断OA的进展，也不能改善关节软骨等组织的病理状态，加之这些药物可能引起一些不良反应，因此一般不建议长期持续应用。此外，疼痛本是一种保护性反应，他能提醒患者对受累关节“控制使用”，因此，经休息可缓解症状的患者更不应滥用下列药物。（1）镇痛剂乙酰氨基酚（扑热息痛）具有良好的解热镇痛作用，不少资料显示，该药用于OA时的疗效与非类固醇类抗炎药（NSAIDs）相似，且对胃肠黏膜、肝、肾均较安全，适合于中老年患者使用。该药虽无明显的抗炎作用，而OA本质上并非炎性疾病，因此ACR将其作为OA治疗的一线药物。阿片类镇痛剂