医疗机构校验申请书476351.doc

医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称 XXXXXXX （章） 法 定 代 表 人 XXX （章） （主要负责人） 登 记 号 XXXXXXXXXXXXX (医疗机构代码) 申请日期 X年 X 月 X 日 中华人民共和国卫生部制  填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用，请用A4纸认真填写。 2、医疗机构代码请区卫生局核实。 3、表-1 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表-1 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。 5、表-1 服务对象；填写要求同4。 6、表-1 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、表-2诊疗科目须填写代码及科目名称。 8、表-2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并注明“颈椎病专科”。 9、表-3在每行中填写各个执业人员相应项目。执业类别填写医师资格证中的执业类别；执