六星计画社区普查表.docVIP

台灣健康社區六星計畫社區普查表 彙送部會：內政部（社會司） 填表單位：　　　　　　　　填表日期：94年 月 日 （一）組織基礎資料(註1)： 組織名稱 負責人 聯絡人 電話 傳真 E-Mail 地址 成立時間 民國　　　　　　　　年 組織人數 人 （二）社區基礎資料： □縣 □市 □鄉□鎮 □市□區 □部落□村里□社區 人口數　　　　　　　　　 人 經常參與社區工作人數 　　　　　　　　　　人 主要族群(註2) □客家□原住民族□其他＿＿＿＿＿＿ 發展沿革(註3) 產業特色(註4) □無□有(請說明)＿＿＿＿＿＿ 社區地理位置圖(註5)  （三）過往重要執行計畫（不限於公部門計畫，多項者請自行複製） 計畫名稱 計畫年度 計畫經費 計畫主持人 計畫概要 計畫成果 關聯性社區組織 協力團隊或大專院校 計畫名稱 計畫年度 計畫經費 計畫主持人 計畫概要 計畫成果 關聯性社區組織 協力團隊或大專院校  （四）社區目前發展重點及相關計畫（不限公部門計畫，多項者請自行複製）  （五）目前工作重點與發展困境： 概要說明 （六）未來發展願景與工作目標： 概要說明 註： 本表所稱社區組織係指社區發展協會、文化促進會、公寓大廈管理委員會等 主要族群係指超過社區人口70%之族群 發展沿革請說明社區形成及組織發展之主要歷程 產業特色請說明是否發展特定產業如茶業、竹業、陶藝、漁業等 請以圖說方式標示出社區地理區域範圍，以能清楚明瞭為原則 社區目前發展重點可複選，請就發展重點所進行之相關計畫分項填列，自主性推動者更佳