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周围神经损伤(peripheral nerve injury ) 重医附二院骨科 第一节 概述（一）定义 （二）病理 神经断端远侧及近侧1-2个郎飞节发生Wallerian变性 Schwann氏细胞增生，形成可供神经轴突长入的中空鞘管 神经元胞体发生轴索反应：胞体肿大，尼氏体消失或者溶解。 近端轴突长出再生支芽，进入远端Schwann中空鞘管 支芽每天生长1-2mm，最终到达终末器官。 （三）神经损伤Sunderland分类 Ⅰ 仅神经传导功能丧失，神经轴突完整 Ⅱ 神经轴突断裂，神经内膜完整 Ⅲ 神经束内神经纤维断裂，束膜连续 Ⅳ 部分神经束断裂，神经外膜完整 Ⅴ 神经完全断裂 （四）临床表现 运动功能障碍 感觉功能障碍 神经营养性改变 Tinel征：神经干叩击试验 神经缝合术 神经外膜缝合：周围神经近端 神经束膜缝合：周围神经远端 神经外膜束膜联合缝合 神经束膜缝合及束间神经电缆式移植术 神经移植术 指征：超过2-4cm或者缺损长度大于神经直径4倍 神经干移植术 束间神经电缆式移植术 吻合血管的神经移植术：缺损大于15cm。 神经移位术及神经植入术 神经移位术：副神经、膈神经、颈丛神经运动支、肋间神经、健侧C7神经根移位 神经植入术 运动神经植入肌肉 感觉神经植入真皮下 （七） 治疗方法（闭合性损伤） 轻者观察3个月再手术 重者（Sunderland Ⅳ度、Ⅴ度损伤）一期探查修复 治疗方法（开放性损伤） 一期修复：6-8小时之内 延期一期修复：2-4周 二期修复：1-3月 功能重建：不可逆的晚期神经损伤（1年以上） 第二节 上肢神经损伤（一）臂丛神经损伤 解剖概要 根（椎间孔附近）：C5-T1 干（锁骨上）：上干（C5-C6）；中干（C7） ；下干（C8-T1） 解剖概要 股（锁骨中1/3后方）：干分成前后两股 束（锁骨下，腋动脉后内外）：后束（三个后股） ；外侧束（上中干前股）；内侧束（下干前股） 解剖概要 支（五大神经）： 后束分成腋神经及桡神经； 外侧束分成肌皮神经及正中神经外侧部分； 内侧束分成尺神经及正中神经内侧部。 损伤机制 颈肩分离 上肢被直接牵拉 刀刺伤及火器伤 临床表现 上臂丛损伤（C5、C6、C7，锁骨上损伤） 肩外展（C5-腋神经）及屈肘（C6-肌皮神经）障碍 肩外侧皮肤（腋神经支配）浅感觉减退 临床表现 下臂丛损伤（C8、T1，锁骨下损伤） 对掌（C8）及分指（C8、T1）障碍 小指尺侧感觉减退（T1） 临床表现 全臂丛损伤 整个上肢瘫痪、肌张力低 整个上肢除上臂内侧（肋间臂神经）外感觉丧失 可出现Honer征阳性体征 诊断 病史及受伤机制 临床症状及体征 肌电图 影像学：MRI-A 治疗 保守治疗适应症 神经震荡伤（3周内恢复） 神经轴突断裂（3个月内恢复） 手术治疗指征 开放损伤 严重的闭合损伤 治疗方法 神经探查松解 神经缝合修复 神经移位（根性撕脱伤） 膈神经-外侧束外伤1/4象限（重建屈肘） 副神经-肩胛上神经（重建肩外展） （二） 桡神经损伤 解剖概要 发自后束，经肩胛下肌、大圆肌、背阔肌浅面斜向上肢后方。 行经肱骨后外侧的桡神经沟，穿肌间隔进入上肢前方，行经肱肌肱桡肌间沟内；在桡骨颈平面分成深浅两支；深支穿旋后肌进入前臂背侧 腋部发支支配肱三头肌长头、肱骨中1/3以上发支支配肱三头肌内外侧头 运动支配 肱三头肌、肘肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌及肱肌（上臂） 桡侧腕短伸肌、尺侧腕伸肌、伸肌总腱肌肉（前臂） 感觉支配 腕部、手背部桡侧及桡侧2个半指背侧皮肤感觉 桡神经走行 诊断 受伤机制：肱骨干骨折，桡骨头脱位 临床表现 垂腕、垂指、前臂旋前畸形、虎口区麻木（肘上损伤） 垂指、伸拇障碍（肘下桡神经深支损伤） 治疗 治疗骨折脱位等损伤 早期探查修复神经 肌腱转位 （三） 正中神经损伤 解剖概要 发自外侧束及内侧束 上臂与肱动脉伴行，无分支 在肘部穿过旋前圆肌肱骨头与尺骨头之间进入前臂后，行走于指浅屈肌与指深屈肌之间 在腕部，于桡侧腕屈肌与掌长肌之间，行经腕横韧带深面的腕管进入手掌 运动感觉支配 运动支配： 前臂屈肌（尺侧腕屈肌及环、小指指深屈肌除外） 部分手内肌（拇展肌、拇对掌肌、拇短屈肌浅头、第一及第二蚓状肌） 感觉支配：手掌桡侧3个半指 正中神经走行 诊断 外伤史 临床表现 所支配肌肉功能丧失、萎缩（对掌不能、猿手） 感觉支配区麻木（食指指腹） 治疗 原则：早期探查修复 近端损伤：外膜修复 远端损伤：束膜修复