外科学课件泌尿、男生殖系统结核.pptVIP

肾结核（renal tuberculosis） 流行病学 目前全球有近1/3的人感染结核杆菌，每年新发结核病人800-1000万，每年约有300万人死于结核病，我国结核病人居世界第二位。 每年3月24日为世界防治结核病日。 多数起源于肺结核，血行播散，可随尿流下行至输尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、附睾等 。 糖尿病、血液透析、肾移植患者的肾结核发病率高。 病理 结核杆菌血行入肾－肾皮质内形成微小结核灶－病人免疫好－结核灶可自愈－不出现症状，无影像学改变－尿中可查到结核杆菌（病理肾结核）。 如免疫低下－皮质内病灶扩大－进入髓质－发展为肾髓质结核－穿破肾乳头－结核性肾盂肾炎－出现临床症状和影像学改变（临床肾结核） 肾结核多为单侧病变 病理性肾结核发展到临床肾结核需2-20年。 细胞免疫与迟发变态反应。 肾自截 肾广泛钙化时，干酪样物质使输尿管完全闭塞，含有结核菌的尿液不能进入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿检正常，但肾病灶内仍有结核菌，仍有可能传染。 晚期并发症：挛缩膀胱和对侧肾积水 挛缩膀胱：膀胱结核形成结核结节，结节进一步融合形成溃疡、肉芽肿，深达肌层；病变愈合后致膀胱壁广泛纤维化和疤痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，膀胱容量减少（少于50ml）。 临床表现 多见于20－40岁青壮年，男性多，90％单侧，早期可无症状及影像学改变。 尿频尿急尿痛：典型表现，尿频最早出现。 血尿：最重要的表现，终末血尿多见，常于膀胱刺激症状发生后出现。 脓尿：最常见，洗米水样。 腰痛和肿块：少见 生殖系统：肾结核男性患者约50-70%伴生殖系统结核，病变在前列腺、精囊，临床表现在附睾、输精管。 全身症状：不明显，晚期出现发热、盗汗、消瘦等，严重者出现肾功能不全。 诊断 病史：肺结核病史 体征： 检查：PPD试验，尿常规，尿沉淀抗酸染色涂片，尿培养（4-8周），影像学（B超、KUB、IVP、CT、MRI） 尿液检查：抗酸杆菌（包皮垢杆菌、枯草杆菌） B超 原因不明肾积水、肾盏扩张、集合系统不规整、合并强回声钙化灶 肾实质出现形态异常无回声区，局限一极或累及整个肾脏 输尿管增粗，管壁回声增强，内径轻度扩大。 膀胱体积正常或缩小，壁厚毛糙，对侧输尿管扩张或积水 KUB 病肾局灶或斑点状钙化影或全肾钙化。 IVP（早期肾结核最敏感的检查方法） 早期：肾盏边缘不光滑如虫蛀状。 中期：肾盏失去杯型，不规则扩大或模糊变形。 晚期：肾盏完全不显影。 RP 病肾空洞性破坏，输尿管僵硬，管腔节段性狭窄，边缘不整。 CT（临床诊断金标准） 肾盏肾盂扩大，肾皮质空洞，钙化灶。 治疗 肾结核是全身结核病的一部分 药物治疗：结核菌可自发基因突变，原发的对某抗结核药耐药的菌株，但原发的耐2种药物的菌株极少，多数耐药菌株是由于治疗不当引起。 手术治疗。 药物治疗：适用于早期肾结核 原则：早期、联用、适量、规律、全程 早期肾结核：尿中查到结核杆菌而影像学上未见明显改变或仅见1、2个肾盏呈不规则虫蛀状。 吡嗪酰胺、异烟肼、利福平，维生素C和B6，顿服，睡前服药，牛奶 注意复查肝功能，每月检查尿常规和尿找抗酸杆菌。 用药6－9月。 药物治疗失败的原因－治疗不彻底。 连续半年尿中无结核杆菌为稳定阴转，5年不复发为治愈。 手术治疗 药物治疗6－9月无效，肾结核破坏加剧，术前抗痨治疗最少2周。 术后继续短程用药。 肾切除术 挛缩膀胱的处理 手术时机：患肾切除及抗痨治疗3-6个月，膀胱结核完全愈合后。 病人选择：对侧肾正常、无结核性尿道狭窄 手术：肠膀胱扩大术。 男性病人：输尿管皮肤造口、回肠膀胱、肾造口。 男性生殖系统结核 继发于泌尿系统结核，从前列腺、精囊至输精管、附睾、睾丸，附睾结核多见 病理 共同点：结核结节、干酪样坏死、空洞、纤维化，钙化少见。 前列腺：质地变硬 输精管：串珠 附睾：肿块、脓肿、窦道 睾丸：由附睾结核蔓延 临床特点 发病年龄：20-40岁 前列腺、精囊：血精、不育 附睾：肿块、肿胀不适、局部红肿、窦道 鉴别诊断： 前列腺结核：非特异性前列腺炎/前列腺癌 附睾结核：慢性附睾炎 治疗 前列腺、精囊结核：抗结核药物治疗 附睾结核：抗结核药物治疗/手术治疗 随访 注意观察可能出现的药物不良反应。 肾切除者注意对侧肾功能及形态变化。 治疗期间，每月复查尿常规、尿结核杆菌、血沉；3-6个月做ivp1次。 停药后定期做尿液结核菌检查至少3-5年。 * *