消化性溃疡 (2).pptVIP

消化性溃疡 内科　　高英姿 消化性溃疡(peptic ulcer)主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(gastric ulcer GU)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer DU),因溃疡的形成与胃酸－胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。 损伤粘膜的侵袭力：胃酸/胃蛋白酶、微生物HP感染，胆盐、胰酶、药物、乙醇等。 粘膜防卫因子：、粘液－粘膜屏障、HCO3盐屏障、粘膜血液供应、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子GU主要是胃粘膜保护因素减弱，DU主要是损害因素增强胃酸分泌增多 胃酸、胃蛋白酶增加 病因和发病机制 一、幽门螺杆菌感染1.消化性溃疡患者中Hp感染率高2.根除Hp可促进溃疡愈合和显著 降低溃疡复发率3.Hp感染改变粘膜侵袭因素与防 御因素之间的平衡 Hp有鞭毛、有粘附素、有尿素酶、空泡毒素VagA、细胞毒素相关基因CagA蛋白、菌体胞壁。 二、胃酸和胃蛋白酶 消化性溃疡的最终形成是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致。 PH大于4时，胃蛋白酶失去活性。 无酸即无溃疡 DU患者基础排酸量（BAO）和最大排酸量（MAO）大于正常人 。 四、其它因素 1.遗传因素 2.胃十二指肠运动异常 DU：排空快，GU：排空延迟，反流 3.应激和心理因素：儿茶酚胺类物质增加，迷走神经张力增加。 4.不良生活习惯 不良饮食习惯 吸烟 酒 咖啡浓茶 和饮料 药物 刺激性食物 暴饮暴食 病理 DU多发生在球部，前壁较常见 GU多在胃角和胃窦小弯。 溃疡一般单发，两个和两个以上并存者为多发性溃疡。 胃、十二指肠同时发生的溃疡称复合性溃疡。 溃疡边缘光整，底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰色、灰黄色分泌物。DU直径多小于1cm，GUDU，通常小于2.5cm，有时可见直径大于2cm的巨大溃疡。 溃疡浅者累及粘膜肌层，深者甚至到达浆膜层。溃破血管导致出血，穿破浆膜层导致穿孔。 愈合时纤维修复，幽门处纤维收缩，可致幽门梗阻。 复合溃疡 临床表现 本病的临床表现不一，部分患者可无症状，部分以出血、穿孔为首发症状。 典型的消化性溃疡具有： 1.慢性反复发作过程 2.周期性发作　冬春 3.发作呈节律性为本病典型症状 症状： 上腹痛为主要症状。 性质可表现为轻中度持续性可忍受。钝痛、灼痛、胀痛或剧 痛，亦有饥饿样不适感。 节律 Gu疼痛：餐后痛（1/2-1h） （又称饱餐痛）进食—疼痛—缓解 Du疼痛：餐前痛（又称饥饿痛）夜间痛， 疼痛—进食—缓解 15～35％左右患者无疼痛症状！ 部位溃疡痛是一种内脏痛，位置多不很确定DU上腹便右或正中GU上腹正中或偏左。 疼痛规律发生变化，警示并发症存在。 疼痛加剧，部位固定，反射至背部，抗酸药物不能缓解，提示后壁慢性穿孔。 突发上腹剧痛，迅速延及全腹，考虑急性穿孔。 突发眩晕，说明可能并发出血。 体征 发作时局限压痛点，缓解时无体征。但后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血可有急性弥漫性腹膜炎体征。 特殊类型的消化性溃疡 一、无症状性溃疡：老年人多见，可无任何症状，可因发生严重并发症时或因其他疾病行钡餐检查或内镜检查时发现，甚至有病例在尸检时才发现。 特殊类型的消化性溃疡 三、幽门管溃疡 没有典型的周期性、节律性疼痛，餐后痛多见。抗酸治疗效果欠佳，容易出现并发症：幽门梗阻，穿孔，出血。 特殊类型的消化性溃疡 四、球后溃疡≠球后壁溃疡 发生于十二指肠球部以下，十二指肠乳头近端的溃疡，具有DU的特点，夜间痛和背部放射痛更常见。 对药物反应差，易并发出血。 X线和胃镜检查易漏诊。 并发症 1出血(bleeding)最常见 2穿孔(perforation)最严重 3幽门梗阻(pyloricobstruction) 4癌变(tumorigenesis) （一）、出血(bleeding)1. 是上消化道出血最常见的原因50％，有20%患者以上消化道出血为首发表现。2.出血量与被侵蚀血管大小有关，毛细血管破裂引起渗血，出血量小；如溃破动脉则出血急而多。出血 50～100毫升：黑便 1000毫升：周围循环障碍 半小时内1500毫升：休克 【临床表现】 特征性表现：上消化道出血表现（呕血、黑便） 全身表现（周围循环状态） 出血形式： 呕血 呕血 + 黑便 黑便 隐性出血 其他表现：贫血 发热 氮质血症 【临床表现】