同济外科学课件之骨与关节化脓性感染.pptVIP

第八十六章骨与关节化脓性感染 第一节 骨髓炎 骨组织的细菌性感染 致病菌：金葡菌（约75％），链球菌（10％） 好发年龄：儿童或青少年 好发部位：近骺软骨的松质骨部分，与血供有关 胫骨、股骨、肱骨和桡骨 3个感染途径： 一、急性血源性骨髓炎 最常见，80％为儿童，男多于女 长骨干骺端好发 胫骨上下端 股骨下端 肱骨上端 儿童干骺端位解剖特点 儿童骨骺附近的微小终末动脉与毛细血管变为血管攀，该处血流丰富而流动缓慢，使细菌易沉积。 病理 局部急性炎症反应 压力高向压力低方向蔓延：髓腔、骨膜下、骨膜外软组织、关节腔等 死骨形成 死骨的命运：较小者被吸收或通过皮肤窦道排除，大块死骨难以吸收，长期留存在体内，窦道经久部愈合，疾病进入慢性阶段 影响病理演变的因素 细菌毒力 机体抵抗力 治疗情况 临床表现 发病前常有外伤病史 明显的毒血症症状：高热、寒战、惊厥等 局部体征：肢体强迫位，局部皮温增高但压痛不一定严重（骨膜下脓肿局部压痛明显）。 脓肿进入软组织，局部红肿热痛明显 急性骨髓炎的病程3-4周，脓肿穿破后症状减轻。 临床检查 血白细胞计数增加，中性粒细胞90%以上。 血培养 局部脓肿分层穿刺：涂片、培养、药敏 X线检查：发病后14天内无异常 ECT检查：有助早期诊断 MRI：有助早期诊断 鉴别诊断 蜂窝组织炎和深部脓肿 化脓性的关节炎 骨肉瘤和尤文氏肉瘤 治疗 治疗原则：（略）早期诊断和治疗是关键 全身支持疗法 抗生素应用 局部处理 肢体制动 手术治疗 目的：引流脓液，减少毒血症状，阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎 手术治疗要早:48-72小时抗生素治疗后，症状不能控制则手术 钻孔引流： 开窗 不论有无骨内脓肿，不要用探针去探髓腔，也不要用刮匙刮入髓腔内。 伤口的处理：作闭式灌洗引流： 二、慢性骨髓炎 ⑴急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎。 ⑵低毒性细菌感染，一开始即为慢性骨髓炎表现。 病理： 死骨与骨死腔：长久的感染源 局部血运极差：修复能力低下 骨包壳与窦道：缠缠绵绵相伴 临床表现： 多有急性骨髓炎病史 除非急性发作，全身症状一般较轻 反复发作窦道流脓、流死骨 患肢粗大，组织厚硬，色素沉着 X线片：死骨，骨包壳，骨干变形，骨髓腔狭小，病理性骨折 诊断： 根据病史，临床表现，诊断不难。特别是窦道及经窦道排出过死骨，诊断更易。 X片，可以证实有无死骨，了解形状，数量，大小和部位。以及附近包壳生长情况。 治疗： 治疗原则：清除死骨，消灭死腔，根治感染源。指征有死骨形成，有死腔及窦道流脓。禁忌症 1．慢性骨髓炎急性发作，脓肿尚未形成。 2．大块死骨形成而包壳形成不充分。 手术方法 术前脓液做细菌培养及药敏试验。 术前2日应用抗生素，使手术部位有足够的抗生素浓度。 手术解决三个问题： ⑴清除病灶； ⑵消灭残腔； ⑶伤口的闭合 清除病灶 病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键。 不重要部位慢性骨髓炎（如肋骨，腓骨，髂骨翼等处）可将病骨正段切除，一期缝合伤口。 在骨壳上开洞，进入病灶，吸去脓液，清除死骨及炎性肉芽组织。 部分病程长病例，已有窦道口皮肤癌变或局部骨髓炎骨质毁损严重，不可能彻底清除病灶者，可实行截骨术。 消灭残腔 碟形手术：适用于残腔不大，削去骨量不多者。清除病灶后，再用骨刀将骨腔边缘削去一部分，使呈碟状以容周围软组织贴近而消灭残腔。 肌瓣填塞：骨腔边缘修饰后将附近肌肉作带蒂肌瓣填塞以消灭残腔。 闭式灌洗： 庆大霉素-骨水泥珠链填塞和二期植骨 闭合伤口 争取伤口一期闭合，并留置负压吸引管。术后2~3天内，吸引量逐渐减少，可拔除引流管。 当周围软组织缺少不能缝合时，敞开，填充凡士林纱布或碘仿纱条，管形石膏固定，开窗换药。 伤口不能闭合，窦道不能消灭的主要原因是病灶清除不彻底与不能消灭残腔。 慢性骨脓肿(Brodie’s abscess) 多发于长骨干骺部松质骨中（胫、股、桡、肱） 圆形骨质破坏区，边缘较整齐，周围骨硬化带 无死骨、骨膜反应 软组织正常 第二节 化脓性关节炎 关节内化脓性感染，儿童多见，好发于髋、膝等大关节。 病因：金黄色葡萄球菌约占85%，其次为白色葡萄球菌，淋病双球菌，肺炎球菌等。 感染途径： ⑴血源性传播：身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环，传播至关节内。⑵开放性关节损伤发生感染。⑶邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内。⑷医源性：关节手术后感染和关节腔内注射皮质类固醇后发生感染。 病理： 分三期 1、浆液性渗出期：滑膜浅层炎症，关节软骨未破坏，治疗及时渗出液可完全吸收，不会遗留关节功能障碍，病理改变为可逆性。 2、浆液纤维素性渗出期：滑膜炎症加重，血管通透性明显增加，多量的纤维