支气管哮喘的长期治疗策略.pptVIP

支气管哮喘的长期治疗策略 暨南大学附属第一医院呼吸科 马洪明 内容 哮喘概述 哮喘的治疗现状 哮喘长期治疗策略 内容 哮喘概述 哮喘的诊治现状 哮喘长期治疗策略 哮喘是一种什么样的疾病？ 临床表现 哮喘概述 哮喘的诊治现状 哮喘长期治疗策略 现状：肺功能检查严重使用不足 现状：吸入皮质激素严重使用不足 现状：94%不使用吸入性糖皮质激素 患者的自我评估往往不可靠 现状：频繁的住院和急诊 内容 哮喘概述 哮喘的诊治现状 哮喘长期治疗策略 哮喘长期管理的目标 哮喘的药物治疗 哮喘治疗的热点 治疗哮喘的目标—完全控制 哮喘治疗新概念 --联合治疗 --单一吸纳器疗法 完全控制哮喘 哮喘治疗原则 长期、规范、持续、个体化 发作期：快速缓解症状；解挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、 降低AHR，避免触发因素 早期用药对哮喘的影响 对初始治疗和升降级治疗的建议 对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案 如果哮喘患者病情较重，应直接选择第3级治疗方案 如果使用该级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级治疗，直至达到哮喘控制 当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级 对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重程度不同，长期控制药物可考虑使用： 吸入低剂量激素 口服缓释茶碱 吸入激素联合口服缓释茶碱 低剂量口服激素联合口服缓释茶碱 治疗方案的选择 哮喘药物类别（一） 复合制剂 舒利迭 50/100， 50/250，50/500 信必可80/4.5，160/4.5 控制病情药物 复合制剂 吸入皮质激素：普米克、氟替卡松 白三烯受体拮抗剂：顺尔宁 缓解症状药物 短效?受体激动剂 茶碱控释片 哮喘药物类别（二） 雾化治疗药物 皮质激素：普米克（令舒） 支气管扩张剂：沙丁胺醇、可必特 静脉制剂 皮质激素：甲强龙 氨茶碱 治疗方案设计 对于大部分患者，使用复合制剂是简单有效的治疗方案 无症状、间歇症状者等轻症患者，可单独使用吸入激素 顺尔宁可联合吸入激素使用，或单独用于轻症患者 不可以不使用控制药物，而只用缓解药 药物治疗：升级和降级治疗 升级和降级治疗以哮喘的控制为标准。 减药方案 复合制剂：激素减半?qd?单用激素 单独吸入中高剂量激素者：激素减半 单独吸入低剂量激素者：bid改qd 停药：最低剂量哮喘控制达1年 合并鼻炎的治疗 顺尔宁 喷鼻剂 抗过敏剂 脱敏 哮喘难以控制的常见原因 未能很好地使用治疗药物 检查使用方法 检查依从性 药物治疗方法需要调整 关于诊断，是否为其他肺部疾病？ 胸部HRCT ABPA 是否有合并症未能控制 鼻炎鼻窦炎、胃食管反流、心功能、OSAS 是否存在系统性疾病 Churg-Strauss综合征(变应性肉芽肿性血管炎 ) 总结 哮喘的核心是气道慢性炎症 哮喘长期治疗的基石是抗炎 联合吸入激素联合长效β2激动剂，达到哮喘临床控制并维持控制状态，减至最少吸入激素维持控制状态是哮喘长期治疗的策略。 复习题 哮喘长期治疗中抗炎药物使用原则 这些治疗方案的疗效与安全性需要在临床上进一步研究 ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 抗炎药物的使用原则 早期用药(START 研究) 长期用药 －阻断气道炎症的发展 －控制症状 －改善肺功能 －降低气道高反应性 联合用药（如ICS+LABA） -中重度持续哮喘 ICS+LABA联合治疗的合理性 平滑肌 功能障碍 气道炎症 气道重塑 支气管狭窄 气道高反应性 平滑肌增生 炎性介质释放 炎症细胞的浸润/活化 血管渗漏增加，粘膜水肿 炎性介质释放 上皮损伤增生 基底膜增厚及结构细胞增殖 哮喘症状/病情加重 氟替卡松ICS 沙美特罗 LABA Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2010 联合治疗在细胞水平的作用 抗原 病毒? 腺苷 运动 粉/烟雾 肥大细胞 支气管痉挛 血浆渗出 感觉神经激活 LABA 病毒? 气道高反应性 巨噬细胞 嗜酸性细胞 T-淋巴细胞 ICS Barnes Nice 2001 Barnes J, 2002 糖皮质激素可抑制 G蛋白受体激酶2(GRK-2，即β-受体激酶)，使β2受体不易磷酸化，保持活性。 b2-激动剂 b2-受体 Gs Gs Gs GRK-2 糖皮质激素 ? cyclic AMP AMP 腺苷酸 环化酶 磷酸化 IL-1b ＋ － Barnes J, 2002 β2激动剂增加细胞内cAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA）及有丝分裂原激活蛋白激酶(MAP