高尿酸血症与肾损害——病因危害及治疗.pptVIP

慢性肾病及高血压患者发生高尿酸血症的机制 饮 酒 高嘌呤饮食 血管内皮损伤 组织缺血、缺氧 肾小球硬化 入球小动脉收缩 胰岛素抵抗 （高胰岛素血症） ↓肾小球滤过率 ↓组织ATP合成 ↑降解 ↑腺苷、次黄嘌呤 ↑嘌呤氧化酶 ↑局部乳酸产生 ↑血乳酸水平 ↑尿酸产生 ↓尿酸分泌 尿酸/阴 离子转运 蛋白 ↓尿酸滤过 ↑肾小管Na+-H+交换 ↓Na+重吸收 ↑尿酸重吸收 Na+偶联转运系统 利尿剂使用 细胞外液浓缩 ↑肾小管上皮细胞重吸收体液 慢性肾病及高血压 ↑血尿酸水平 鉴 别 诊 断 尿酸性肾病引起的慢性肾衰 慢性肾衰引起的继发性高尿酸血症 先有反复发作的痛风史及高尿酸血症后有肾功能不全 先有肾病史或肾功不全后 有高尿酸血症 血尿酸/尿尿酸0.35 血尿酸/尿尿酸0.35 血尿酸/血肌酐2.5 血尿酸/血肌酐2.5 少有痛风发作 高尿酸血症的概述 高尿酸血症的发病机制和危害 高尿酸血症肾损害 肾功能不全与高尿酸血症 治疗 内 容 提 要 急性高尿酸性肾病的治疗 碱化尿液 血液净化 稳定细胞膜：可用谷胱甘肽，必要时可临时使用糖皮质激素 改善肾血流量：可用前列地尔等 抑制尿酸合成 慢性高尿酸性肾病的治疗 和通常的高尿酸血症的治疗方法一致 延缓肾病进展 HUA 控制治疗切点及目标 干预治疗切点：SUA420 μmol/L（男性），360 μmol/L（女性） 控制目标：SUA360 μmol/L（对于有痛风发作的患者，SUA300 μmol/L） 2013高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识 2013高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识 高尿酸血症的治疗 改善生活方式 降尿酸治疗 2013高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识 1 健康饮食：已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主。 2 多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在每天1500 ml以上，最好在每天2000 ml以上。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。 3 坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30 min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。 改善生活方式 2013高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识 高尿酸血症的治疗 改善生活方式 降尿酸治疗 避免应用使血尿酸升高的药物 碱化尿液：将尿pH维持在6.2-6.9 评估和治疗与HUA相关的危险因素：降压、降脂、降糖，改善胰岛素抵抗，保护肾功能 降尿酸药物 2013高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识 降尿酸药物分类 拉布立酶 培戈洛酶 起始剂量≤100mg/d，中、重度慢性肾功能不全的患者起始剂量≤ 50mg/d 每周可递增50～100mg，一日最大量≤ 600mg 肌酐清除率检查肾功能： - Ccr60ml/min，推荐剂量为50mg-100mg/d - Ccr15ml/min， 禁用 别嘌呤醇 非布司他——作用机制 对黄嘌呤氧化酶(XO)高度选择性抑制 → 不影响其它嘌呤、嘧啶合成和代谢 → 不良反应 ↓ 同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶(XO) → 高效抑制，具有强力降低尿酸的作用； 小剂量即可发挥较高活性，相对安全。 非布司他 不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂 别嘌呤醇（活性体） 活性本体 不活性体 非布司他（活性体） 肾脏 尿中排泄 粪中排泄 尿中排泄 肾脏 排泄路径：别嘌呤醇是在肝脏代谢后成为活性产物-羟基嘌呤，只通过肾脏排泄，是单途径排泄。所以，肾功能不全的患者需要调整剂量。 排泄路径：非布司他是在肝脏代谢后成为非活动产物，通过胆汁和肾脏排泄，是多途径排泄。包括粪便和尿，所以轻、中度肾功能不全患者，无需调整剂量。 肝脏 肝脏 非布司他肾功能不全患者无需调整剂量 降尿酸至6.0mg/dl达标率：苯溴马隆30%别嘌呤醇 50%非布司他：80% 非布司他 —更强效、更安全、达标率高 苯溴马隆 可用于Ccr20 ml/min的肾功能不全患者。对于Ccr60 ml/min的成人无需减量，每日50～100 mg。用药1～3周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50～100 mg。 长期治疗年以上（平均13.5个月）可以有效溶解痛风石。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响。 注意事项：治疗期间需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于1500～2000 ml），以促进尿酸排泄，避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液的pH调节在6.2～6.9之间。定期测量尿液的酸碱度。 禁忌证：严重肾功能损害者（肾小球滤过率低于20 ml/min）及患有严重肾结石的患者。孕妇、有