主动脉夹层病人围手术期得护理.pptVIP

主动脉夹层病人围手术期的护理（Aortic dissection） 大连大学附属中山医院 王晓艳 定　义 各种原因致主动脉壁内膜破裂，血液渗入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，使主动脉壁的两层呈分离状态的一种病理改变 。 临床分类 DeBakey分型 Ｉ型　起源于升主动脉并延伸至降主动脉，２５％～５０％ Ⅱ型　主动脉瓣上数厘米，局限于升主动脉，１４％ Ⅲ型　降主动脉以下向远端扩张，６０.５％　 临床分类 Stanford分型 Ａ型　累及升主动脉　２／３ Ｂ型　不累及升主动脉　１／３ 临床表现 胸痛 撕裂样、极痛苦 硝酸甘油无效 胸前：升主动脉 颈部或下颌痛疼：主动脉弓及其分支 肩胛间：降主动脉 约10%患者无胸痛 约1／3～1／2患者伴有面色苍白、出冷汗、四肢发凉、神志改变等休克样的表现 临床表现：心血管表现 脉搏改变，一般见于颈、肱或股动脉一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源 胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块 胸腔积液；夹层破裂入胸膜腔内引起 肢体无脉 临床表现：心血管表现 血压变化： ８０％～９０％有高血压，特别累及肾动脉时；且很难用药物控制。 低血压常见于近端动脉夹层。 四肢血压不对称 临床表现：心血管表现 心肌梗死： 少见，约１％～２％， 夹层累及冠状动脉开口，多累及右冠。 心包填塞、心包积血：夹层破裂入心包腔引起。 临床表现:心血管表现 约半数患者出现主动脉瓣关闭不全，为A型主动脉夹层严重的并发症，主动脉瓣区闻及舒张期杂音 重度主动脉瓣关闭不全可导致急性左心衰竭、呼吸困难、胸痛、咳粉红色泡沫痰等症状。 慢性期可出现主动脉瓣关闭不全的体征，如股动脉杂音(Duroziez征)、毛细血管搏动征(Quincke征)、点头征(Musset征)和股动脉枪击音(Traube征)等。 临床表现:神经系统缺血症状 当主动脉弓三大分支受累阻塞或肋间动脉一腰动脉阻塞时，可出现偏瘫或截瘫等定位体征 也可表现为意识模糊、昏迷而无定位体征，多为一过性。 患者可因弓部病变压迫左侧喉返神经出现声嘶，约40％患者具有此种表现。 临床表现:四肢缺血症状 肢体动脉供血受累时，可有肢体急性疼痛 夹层累及腹主动脉或髂动脉，可表现为急性下肢缺血，易误诊为下肢动脉急性阻塞。体检常有脉搏减弱甚至消失，肢体发凉、发绀等表现。 临床表现:破裂症状 主动脉夹层可破入心包腔、左侧胸膜腔，引起心脏压塞或胸腔积血 可破入食管、气管内或腹腔，出现休克、胸痛、呼吸困难、心悸、呕血、咯血等表现。 心脏压塞时，听诊可闻及心包摩擦音和心音遥远，以及双侧颈静脉怒张、中心静脉压升高、奇脉等体征. 血胸时，患者肋间隙饱满，叩诊呈实音，昕诊时呼吸音减弱，胸膜腔穿刺抽出血液等。 辅助检查 心电图：20%的急性A型AD心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表现 胸部X-线平片：可在60%以上的AD患者中发 现主动脉影增宽。 螺旋CT扫描：可显示部位、大小、范围及主动脉内膜剥离情况，发现主动脉双管征 是血流动力学不稳定病人全面安全的方法 辅助检查：超声波检查 目前作为术前检查和术后随访的首选检查项目 其优点是可在床边无创进行，无需造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。 经胸主动脉彩超对升主动脉病变显示清楚 经食道主动脉彩超对降主动脉病变及破口情况显示清楚 辅助检查：核磁共振（MRI） 可大致确定破口位置以及主动脉分支受累情况，诊断优于CT 不足： 不能提供冠状动脉的状况 病人有心律失常影响诊断准确性 出现假阳性或假阴性结果 检查使用上受限 辅助检查：数字减影血管造影（DSA） 为有创检查 可显示真、假腔的范围、内膜破裂位置、分支动脉梗阻情况及重要脏器血供情况 可明确是否有主动脉瓣关闭不全、心脏血流动力学及冠脉情况，对手术有指导价值 不足：避免高压注射造影剂，放撕裂加重或夹层破裂 诊断 典型病史、临床症状及体征 辅助检查 治疗 药物治疗 手术治疗 介入治疗 药物治疗 无并发症的远端动脉夹层 孤立性主动脉弓夹层 慢性稳定性动脉夹层 治　疗 原则：绝对卧床休息、镇静、止痛、降压、减低心肌收缩力和减慢左室收缩速率。 止痛：吗啡、派替啶 降压：硝普钠；妊娠改用肼苯达嗪５mg iv。 血压：100-120mmhg，平均动脉压 60-70mmhg 心率：60-70次/分 受体阻滞剂： 拉贝洛尔１０mg iv，每１０分钟增加２０mg至总量达３００mg； 艾司洛尔３０mg iv后3mg／min滴注，必要时１mg／３～５分钟，最大剂量 10mg／次 手