太原益民中医院护理文书书写新标准.pdfVIP

太原益民中医院护理文书书写质控标准 修订日期： 2012年8月1日 生效日期： 2012年8月10日 一、体温单（一处不符合要求 0.5分）： 质量要求：符号正确，点圆线直，不间断，不漏项；绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。 1. 眉栏项目、日期及页数均用碳素笔填写。各项目应填写齐全，清晰，画面整洁，无涂改。年龄以 周岁计算，新生儿以小时或天计算，婴儿以足月计算，幼儿以分数表示。 2. 在40- 42℃之间的格内用红色体温笔纵式一字一格填写入院、手术、分娩、转入、出院、请假、返院；除 手术、请假、返院（以医嘱时间为准）外均填写时间，具体到时和分，竖破折号占两个小格。死亡 患者在体温单40- 42℃之间的格内用红色体温笔纵式一字一格写“死亡于几点几分”，临时医嘱单上医生下达“尸 体料理”医嘱，护士 名签时间。 3. 每页第一日填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨年则填写年、月、日； 跨月则填写月、日。 4. 新入院病人，入院时间填写准确（一份病历中病人入院时间以体温单记录为准），以入科时间为 准，入院后要有体温、脉搏、呼吸、大便、血压、体重记录，3岁以下小儿根据病情可免测脉搏、 呼吸、血压。 5. 新入院、手术、请假三天以上（包括三天）返院、转科病人连续测体温、脉搏、呼吸各3次，以后体 温正常者改为常规测试。 6. 病人因特殊检查或其他原因未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。病人如 情况特殊必须外出者，须经医师批准并填写请假申请，其外出时间护士不测试和绘制体温、脉 搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 7. 在23:00入院同时手术的患者在体温单相应栏内一字一格竖式填写“入院手术于几点几分”，手 术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日作为分子，第一次手术日作为 分母填写。例如：第一次手术3天，又做第二次手术即写3（2），1/4，2/5，3/6……10/13，连续写 至末次手术的第14天；若在第二手术3天，又做第三次手术即写3/6（3），1/4/7，2/5/8，3/6/9… …10/13/20，以此类推，连续写至末次手术的第14天。若在第一次手术后的第十五天做第二次 手术，则重新记录手术日数，如：（2），1，2，…… 。 8. 常规体温每日测试一次（15:00），发热病人37.5℃( 腋温)以上者，每4小时测试一次，必要时加试。如病人体温在38℃以下者，23:00和3：00酌情免 试，正常后连测3次再改常规测试。手术病人当日每4小时测试体温一次，如无发热，每日测体温 2次，连测3天。 9. 体温绘制以“X”表示腋下表，以“0”表示肛表，以“.”表示口表。 10. 如体温达39℃及以上时，根据病情要有降温措施，体温下降后要有降温符号，如患者高热经多 次采用降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的影响，需将体温变化情况记录在小体温记 录单上。 11. 降温后的体温以红圈“0”表示，再用红体温笔划虚线连接降温前体温，下次测试体温应与降温前 体温相连。 12. 体温在35℃（含35℃）以下者，可在表底注释处填写 “不升”两字，不与上次测试的体温相连。 13. 脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“◎”、“⊙”、“○”。 14. 短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“0”表示，脉搏 以红点“.”表示，并以红线分别将“0”与“.”连接。在心率和脉搏两斜线之间用红色体温笔画斜线 构成图像。心肺复苏患者无自主心率时，在表底注释栏（原填体温不升栏）填写“心率零”。若同 时出现体温不升和心率零，可以在表底注释栏填写“不升心率零”，不与上次测试的体温、脉搏（ 心率）相连。 15. 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用碳素笔 R ○ 先上后下交错填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。使用呼吸机患者的呼吸以 表示，在体温 R ○