急性缺血性脑卒中的诊治李晓龙.pptxVIP

定义 又称脑梗死，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧坏死，出现相应神经功能缺损。 是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%~80%。 临 床 分 类 1脑血栓形成 2脑栓塞 3腔隙性脑梗塞 脑血液循环调节及病理生理特点 1脑组织耗氧量高。 2脑血流分布不均 。 灰质高于白质 大脑皮质血供最丰富。 3脑组织对缺血、缺氧敏感。如血供中断，2分钟内脑电活动停止，5分钟后出现严重不可逆性损伤。 危险因素 年龄 50~75岁 遗传 高血压 高血脂 糖尿病 心脏病 吸烟 肥胖 病 因 1动脉硬化 发生在管径500um以上的动脉 2动脉炎 如结缔组织病、抗磷脂抗体综合征、细菌、病毒等 3其他原因 药源性 红细胞增高 血小板增多 发病先兆      1、头晕、头痛突然加重或由间断性头痛变为持续性剧烈头痛。一般认为头痛、头晕多为缺血性脑梗塞的先兆，而剧烈头痛伴恶心、呕吐则多为出血性脑梗塞的先兆。     2、短暂性视力障碍，表现为视物模糊，或视野缺损，看东西不完整，这种现象多在一小时内自行恢复，是较早的脑梗塞预报信号。      3、语言与精神改变，指发音困难、失语，写字困难；个性突然改变，沉默寡言、表情淡漠或急躁多语、烦躁不安，或出现短暂的判断或智力障碍，嗜睡。      4、其他先兆表现，如恶心呕吐或扼逆，或血压波动并伴有头晕眼花或耳鸣，不明原因的反复鼻拙血，常为高血庇脑拙血的近期先兆。      5、困倦与嗜睡，表现为哈欠连连，特别是呼吸中枢缺氧的反应。随着脑动脉硬化加重，动脉管腔愈来愈窄，脑缺血严重恶化·80%左右的人在缺血性脑梗塞发作5至10天前，频频打哈欠，所以，千万不要忽略了这一重要的报警信号。      6、躯体感觉与运动异常，如发作性单侧肢体麻木或无力、手握物体失落，原因不明的晕倒或跌倒，单侧面瘫，持续时间花24小时以内。追访观察，此类现象发生后3~5年，约有半数以上的人发生缺血性脑梗塞。      7、剃须刀落地现象，是指茬刮脸过程中，当头转向一侧时，突然感到持剃须刀的手臂无力，剃须刀落地，可同时伴有说话不清，但在1~2分钟左右完全恢复正常。这是由于颈部转动时，加重了已经硬化的颈动脉狭窄程度，导致颅脑供血不足、发生一过性脑缺血。提示缺血性脑梗塞随时可能发生。     8、一过性黑檬，指正常人突然出现眼前发黑，看不见物体，数秒或数分钟即恢复常态，既没有恶心、头晕，也无任何意识障碍。这是因视网膜短暂性缺血所致，提示颅内血液动力学改变或微小血栓暂时性堵塞视网膜动脉，为脑血管病的最早报警信号。 病理分期 1超早期（1~6小时） 2急性期（6~24小时） 3坏死期（ 24~48小时） 4软化期（3日~3周） 5恢复期（3~4周后） 病理生理 急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成，坏死区中脑细胞死亡，但缺血半暗带由于存在侧支循环尚有大量存活的神经元，如能在治疗时间窗（不超过6小时）恢复血流，则细胞可存活并恢复功能，如超时再通，出现再灌注损伤，主要通过引起自由基过度产生及其“瀑布式”连锁反应、神经细胞内钙超载及兴奋性氨基酸细胞毒性作用等变化，致神经细胞损伤。 临床表现 1、起病极急，常在数秒钟或很短时间症状达高峰，少数呈阶梯式进行性恶化。     2、部分病人有短暂意识模糊、头痛、抽搐，较大动脉闭塞后数日内发生的继发性脑水肿可使症状恶化并导致意识障碍，严重脑水肿还可引起致命性的颅内结构移位元(脑疝)的危险。      3、神经系统局源症状和体征发生突然。     4、颈内动脉：可引起同侧眼失明，其他症状常常与大脑中动脉及其深穿支闭塞后出现的症状体征难于鉴别。     5、大脑前动脉：不常见，一侧可引起对侧偏瘫，(下肢重上肢轻)、强握反射及尿失禁。双侧受累时可引起情感淡漠、意识模糊，偶可出现缄默状态及痉挛性截瘫。     6、大脑后动脉：可有同侧偏盲、对侧偏身感觉丧失、自发的丘脑性疼痛、或突然发生不自主的偏身抽搐症；优势半球受累时可见失读症。     7、椎－基底动脉：眩晕、复视、眼球运动麻痹、共济失调、交叉瘫、瞳孔异常、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意识障碍甚至死亡。     8、大脑中动脉及其深穿支：最易受累，出现对侧偏瘫(程度严重)、偏侧麻木(感觉丧失)、同向偏盲，主侧半球(通常为左侧)受累时可表现失语，非优势半球受累时则发生失用症。 诊断流程 分5个步骤 （1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病 （2）是否为缺血性脑卒中？