全国张月兰心衰管理2013.pptxVIP

慢性心力衰竭患者的整体治疗及随访管理中国医科大学附属第一医院张月兰慢性心力衰竭患者的治疗慢性心力衰竭(CHF) ---流行病学 CHF作为心血管疾病的最终转归，是目前唯一一种患病率、发病率和死亡率均逐年增长的心血管疾病。我国2003年抽样统计，心衰患病率为0.9％，总人数600万；发达国家患病率为1-2％。美国目前有500万患者，且每年新增50万[1] 。随年龄增长，70岁以上患病率上升至10％以上。CHF患者4年死亡率50％，严重者1年死亡率高达50％。[1] J Am Coll Cardiol.2005;46(6):e1～e82慢性心力衰竭(CHF) ---流行病学尽管医学有很大发展，心衰的疗效有一定的提高，但其预后仍很差。我国流行病学统计[2] ：心衰正成为21世纪我国重要公共卫生问题，在过去的40年内，由于心衰导致的死亡人数增加了6倍。冠心病、高血压已成为CHF的主要病因。2005年我国17个地区CHF病因调查，冠心病占57.1%、高血压占30.4%。风湿性心脏病比例已趋下降，但仍不可忽视。[2]胡大一.中国慢性心力衰竭流行病学和治疗现状.2006Ⅰ期 心衰高危患者，无心脏 结构改变，也无症状Ⅱ期 心脏结构发生变化 尚无引起心衰症状Ⅰ级 无症状Ⅲ期 心脏结构变化并 伴有心衰临床症状Ⅱ级 日常活动轻微受限Ⅳ期 终末期心衰，传统治 疗无效，需特殊治疗Ⅲ级 轻微活动即出现心衰症状Ⅳ级 休息时即出现心衰症状 新分类法强调疾病的演变和进展 ； NYHA分级强调心衰患者的临床症状 * Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001心力衰竭疾病过程分为4个阶段AHA/ACC新分组方法*（2001年） NYHA按症状分级（1928年） ABCD心衰治疗目标为防止和延缓心力衰竭的发生发展；缓解临床症状，提高生活质量；改善长期预后，降低病死率与住院率。心衰治疗原则采取综合治疗措施，包括对各种可致心功能受损的疾病如冠心病、高血压、糖尿病的早期管理，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应，如拮抗神经体液因子的过度激活，阻止或延缓心室重塑的进展。生活方式管理患者教育：健康的生活方式，平稳的情绪，诱因规避，规范的药物服用，合理的随访。体重管理：反映体液潴留情况和利尿剂疗效，体重改变往往出现临床体液潴留之前。部分心衰患者出现临床或亚临床营养不良，提示预后。饮食管理：患者血容量增加，水钠潴留，应减少钠盐摄入，应用强效排钠利尿剂严格限盐可导致低钠血症。休息与活动急性期应限制体力活动，以降低心脏负荷，有利于心功能的恢复。长期卧床易发生深静脉血栓形成甚至肺栓塞，同时也可能出现消化功能减低、肌肉萎缩、坠积性肺炎、褥疮等，适宜的活动能提高骨骼肌功能，改善活动耐量。应鼓励病情稳定的心衰患者主动运动，根据病情轻重不同，在不诱发症状的前提下从床边小坐开始逐步增加有氧运动。病因治疗 对所有可能导致心脏功能受损的常见疾病如冠心病、高血压病、糖尿病、代谢综合征等，在尚未造成心脏器质性改变前即应早期进行治疗。 对于病因未明的疾病如原发性扩张型心肌病等亦应早期干预，延缓疾病进展。消除诱发因素 1）感染，特别是呼吸道感染、肺炎、SBE 2）心律失常（心房颤动） 3）容量超负荷 4）药物缺乏依从性 5）严重脑损害 6）大手术后 7）肾功能减退 8）哮喘 9）酗酒、吸毒 10）嗜铬细胞瘤 11）高输出综合征 败血症 甲亢 贫血 心衰的病理生理左室射血功能 ↓心肌受损激活交感神经系统、RAAS系统、内皮素以及其它内分泌系统外周循环血管收缩血流动力学改变心脏毒性心脏重塑和左室功能进行性恶化发病率和死亡率心衰症状治疗心力衰竭‘黄金搭档’3大类神经激素拮抗剂ACEI（或ARB）β-受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂——对改变收缩性心衰的病情是至关重要的，至少对每个患者都应考虑。它们常与一种利尿剂联用以缓解充血的症状和体征。 ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南2012ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南2012年====利尿剂不像ACEI、β-阻滞剂等，利尿剂对死亡率和发病率的影响没有在心衰患者进行研究。利尿剂可缓解呼吸困难和水肿，因此，不论EF多少，推荐利尿剂治疗有充血症状和体征的患者。容量负荷过重：限制液体，利尿剂，考虑AVP受体拮抗剂 利尿剂种类一、噻嗪类药物，其代表药物为氢氯噻嗪、氯噻嗪及苄噻嗪。二、袢利尿剂，代表药物为呋塞米和布美他尼、托拉塞米。三、保钾利尿剂，其结构和醛固酮相似，为醛固酮的竞争抑制剂，代表药物为螺内酯及阿米洛利。四、噻嗪类类似物，代表药物为吲达帕胺及氯噻酮。利尿