初次全膝置换术的成功要素.pptVIP

病人选择 该做就做 不该做的别做！ TKR的禁忌证 绝对禁忌症 膝关节活动性感染 伸膝机制障碍 相对禁忌症 神经病性膝关节病 骨性强直 必须慎重考虑的患者 不合作的患者 术前不合作者，术后更不合作 一旦出现并发症，他们不会记得 任何术前谈话内容 当心那些视觉正常 却戴太阳镜的病人 必须慎重考虑的患者 症状与体征、影像学不符合的患者 多次手术的膝关节 如果6-7次手术仍没解决问题， 你不能指望TKR有效 涉及官司或赔偿的患者 肥胖 软组织覆盖差 严重外周血管疾病 肥胖 体重指数BMI(体重／身高平方)36 发生切口、心脏、GI并发症几率升高2倍 感染风险 血液透析 58%早期并发症 13%-19%深部感染 81%结果差 严重的多关节RA 免疫抑制 超过6个月未行走的病人可能永远难以恢复行走 病人选择注意点 病人与外科医生的期望值应当一致 注意人际关系/心理问题 最复杂的病人 神经病性 免疫抑制和血透 僵直或强直 多次手术 肥胖 不活动 术前准备 标准X线片 正位片 站立位 45o屈膝位 侧位片 髌骨轴位片 下肢站立位全长片 术前准备 输 血 需要量 0-800ml 是否自体输血？ 是否自血回输？ 术前准备 抗生素预防应用 药物类型 头孢类首选 无过敏 青霉素过敏 应用时间 术前20min静注2g 高危患者如糖尿病、类风关术前1天开始用 多数需应用 有时需慎用 皮肤菲薄的类风关 有下肢静脉血管疾病 如何应用 一次不超过1.5h 骨水泥操作时必须用 关闭切口前松止血带止血 缺点 操作不方便 解剖不精确 骨水泥应用困难 优点 全身 避免心血管不稳定-假性容量转移 避免髓腔内碎屑进入循环 血管 避免诱发或加剧肺栓塞或 其他严重血栓性疾病 神经 避免糖尿病患者术后发生缺血性神经病 切口 正中直切口 例外情况 有原切口时尽量选用原切口 有多处膝前瘢痕时选用最外侧原切口 尽量与膝前横行切口垂直 MIS手术切口？ 髌骨上极至胫骨结节 徒手或特殊切骨导块、导航切骨 入路 髌旁内侧入路 PCL 保留还是切除？ 常规保留 常规切除 因人而异 医生习惯 患者病情 切除PCL的手术技巧更易掌握 PCL 什么情况下必须用PS假体？ 后交叉韧带缺如、退变或损伤 后交叉韧带严重挛缩 膝关节屈曲挛缩超过20o 类风湿关节炎 切骨顺序 先切股骨 测量切骨技术 先切胫骨 间隙切骨技术 MIS手术技术 股骨远端切骨 髓内定位 插入股骨髓腔的定位杆 髓外定位 参照股骨头体表标志 股骨远端切骨 什么时候必须用髓外定位？ 曾骨折 前弓角度过大 同侧THR 同侧有其它装置如髓内钉 股骨远端切骨 常规切除标准 5o 6o 7o 外翻 随病人情况而变化 女性、矮小体形 7o 外翻 高大体形 5o 外翻 膝外翻畸形 3o-5o 外翻 股骨远端切骨 常规切除标准 8-12mm 屈曲挛缩时切骨量增加 软组织松解后残余屈曲挛缩 每4度多切1mm 使用PS假体时切骨量增加 较CR假体平均增加2mm 股骨假体旋转 Whiteside线 髌骨滑槽最低点 与髁间窝中点连线 Insall线 上髁连线 相对后髁切线 3o外旋 哪个更可靠？ 切骨顺序 先切股骨 测量切骨技术 先切胫骨 间隙切骨技术 MIS手术技术 胫骨切骨 髓内定位 禁用 胫骨内固定 胫骨高位截骨 髓外定位 常用 肢体肥胖者慎用 胫骨切骨 钻孔点偏移 切骨导块安放不准确,影响力线 胫骨假体旋转度 参照股骨假体 与股骨假体旋转位置相对应 参照胫骨骨性标志 假体前方中心点位于 胫骨结节内侧1/3处 假体过度内旋 小腿外旋 髌骨向外脱位倾向 髌骨置换 常规置换 常规不置换 禁忌证 髌骨厚度小于20mm 髌骨过小 髌骨严重骨质疏松 髌骨置换 导块切骨 保持切骨面与髌骨前方表面平行 髌骨假体最高点放置于内侧1/3处 髌骨置换 恢复正常髌股关节活动轨迹 外侧支持带松解 股骨假体3度外旋 股骨假体轻度外移 胫骨假体轻度外移 伸膝时的紧张度？ 内外翻试验测试紧张度 固定负重面假体 (PFC) 内侧张开1-2mm 外侧张开2-3mm 旋转负重面假体（LCS） 内外侧张开1mm 非铰链型限制性假体（CCK） 内外侧张开5mm 屈曲时的紧张度 如何检查？ 太紧：胫骨假体翘起 太松：屈曲时前后抽屉试验阳性 假体固定 全骨水泥固定 最常用 全非骨水泥固定 切骨技术要求高，较少用