碘对比剂使用知情同意书.docVIP

湛江市第一中医医院 碘对比剂使用知情同意书病人姓名 ____________ 性别____ 年龄____ 科别 ______病区床号____________住院号____________ _临床诊___________________________________________________ ? ? 患者因病情需要CT增强扫描或X线造影，需要使用碘对比剂，告知如下： 一、使用碘对比剂可能出现不同程度的不良反应： ? ?1、轻度不良反应：咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、结膜炎、鼻炎、恶心、全身发热、麻疹、瘙痒、血管神经源性水肿等。 ? ?2、重度不良反应：喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。 ? ?3、迟发性不良反应：注射碘对比剂1 小时至1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等。 二、注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。 三、使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。 ??已详细阅读并理解以上告知内容，本人既往无使用碘剂发生不良反应的病史无甲状腺功能亢进、严重肾功能不全、哮喘病史。经慎重考虑，同意使用碘对比剂。签署人：? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?与患者关系： 谈话者：? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?科室：2012-5-8