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餐饮服务许可证申请书 单 位 名 称 瑞安市一加一川菜馆 法 定 代 表 人 （负责人或业主） 林※※ 地 址 瑞安市安阳街道万松路1-2号 申 请 类 别 小型餐馆（不含凉菜、不含生食海产品、不含裱花蛋糕） 浙江省卫生厅制 单位名称 瑞安市一加一川菜馆 地 址 瑞安市安阳街道万松路1-2号 经济性质 个体 电 话 法定代表人 （负责人或业主） 林※※ 电 话 手 机 住 址 瑞安市玉海街道解放路5弄1号 居民身份证号 3 3 0 3 2 5 1 9 7 7 0 1 0 1 6 1 1 1 食品安全管理员 姓名： 甲※ 手 机 身份证号码 申 请 类 别 小型餐馆（不含凉菜、不含生食海产品、不含裱花蛋糕） 经营场所建筑面积 130㎡ 餐饮业就餐座位数 24 食堂供餐人数 24 职工人数 8 应体检人数 8 经营用水源 市政用水 废弃油脂处理情况 自行处理 原许可证号 竣工验收认可证号 同时提交的资料清单： □1.预先核准名称的证明； □2.房产证明及租房协议； □3.食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图； □4.法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件） □5.食品安全管理人员的身份证明（复印件）、学历、资质等证明材料； □6.从业人员健康证明及卫生知识培训材料； □7.保证食品安全的规章制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置预案； □8.食品安全监督管理部门要求提供的其他资料； 申 请 人 承 诺 本申请书填写的内容及所附资料真实、完整，申请人对材料的真实性负责。如有不实之处，我愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（负责人或业主）签名： 林※※ 09 年 08 月 01 日 食品经营场所和设备布局图 附见图纸(尺寸、比例) 申请人签字（盖章）：林※※ 工 艺 流 程 图 供应食品 工艺流程 小型餐馆 采购→查验→粗加工→加工→出菜 申请人签字（盖章）：林※※ 经营场所和卫生设施情况 经营场所 面积（m2） 卫生设施 餐 厅 70㎡ 日光灯8只、垃圾桶6只、空调3台 备餐间 厨 房 20㎡ 纱门纱窗1副、白雪冰箱2台、白洁柜2台 （粗加工） 10㎡ 清洗池5个、食品架1副、消毒柜2台 （切配） 5㎡ 刀具搁架1个、垃圾桶2只 （烹饪） （烧烤） （洗消） 冷菜间 水果间 点心间 裱花间 刺生间 仓 库 更衣室 5㎡ 洗手槽1台、更衣柜1只 卫生间 10㎡ 洗手槽1台、垃圾桶2只 洁具间 申请人签字（盖章）： 健康管理和人员培训 姓名 性别 年龄 岗位 体检单位 体检 日期 培训单位 培训 时间 健康 证号 备注 法定代表人（负责人或业主） 陈绍隆 男 41 负责人 疾控中心 2011.4.4 卫生监督所 2011.4.4 229043 食品安全管理员 陈绍隆 男 41 负责人 疾控中心 2011.4.4 卫生监督所 2011.4.4 229043 □专职□兼职 □专职□兼职 从业人员 甲※ 男 35 经理 疾控中心 7.27 卫生监督所 7.27 00002 张※ 男 38 厨师 疾控中心 7.27 卫生监督所 7.27 00003 李※※ 男 31 厨师 疾控中心 7.27 卫生监督所 7.27 00004 贾※※ 女 25 服务员 疾控中心 7.27 卫生监督所 7.27 00005 曾※※ 男 22 传菜员 疾控中心 7.27 卫生监督所 7.27 00006 孙※※ 女 45 洗菜工 疾控中心 7.27 卫生监督所 7.27 00006 安※※ 女 23 服务员 疾控中心 7.27 卫生监督所 7.27 00007 祖※ 女 23 服务员 疾控中心 7.27 卫生监督所 7.27 00008 申请人签字（盖章）：林※※ 材