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徐州市仁慈医院 临时医嘱 姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、 住院病历号（或病案号） 楣栏 内容 下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码 注意 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。 有效时间在24h以内,应在短时间内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。 徐州市仁慈医院 医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。 先处理临时医嘱再处理长期医嘱。 先急后缓。执行者需在医嘱单上签全名。 医嘱处理原则及方法 徐州市仁慈医院 药物皮试实验结果：用红笔写“（阳性）”、蓝笔写“（阴性）” 即刻医嘱执行时间不超过15分钟。 对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明 医嘱处理注意 徐州市仁慈医院 四、护理记录单 指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化下要监护的患者。 根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。 徐州市仁慈医院 楣栏 科别 姓名 性别 年龄 床号 住院号（病案号） 诊断 入院日期和时间 护士签名 页码 徐州市仁慈医院 1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟； 2、意识 清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄等； 填写事项 徐州市仁慈医院 3、呼吸 单位：升/分（L/min） 记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞、气管切开处吸氧等 注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写单位 面罩吸氧 徐州市仁慈医院 4、瞳孔 单位：mm 直接在表格“大、小”栏内填入测得数值，不写数据单位。 “对光反射”一栏可选择填写：灵敏、迟钝、消失。 双侧是否等大等圆 徐州市仁慈医院 5、皮肤情况 是否完整，压疮评分， 注：压疮、出血点、破损、 水肿 等，在病情观察 栏内具体描述异常情况。 皮肤情况的交接 徐州市仁慈医院 6、管路管理 根据患者置管情况填写相应置管名称，如： 静脉留置、 导尿管、 引流管 VSD 在病情观察栏内具体描述异常情况。（通畅？负压有效？量、色？形状？） 徐州市仁慈医院 7、准确记录出入量 （1）入量： 单位：毫升（ml） 包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。 徐州市仁慈医院 （2）出量： 单位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。 注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。 徐州市仁慈医院 8、手术患者记录内容 离病室时间、麻醉方式、手术名称、术中情况、返病室时间、意识及生命体征、卧位、心电监测、给氧、静脉输液、管路、伤口敷科外观，特殊用药名称、剂量、给药途径，医嘱中其他特殊要求等。 9、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。 徐州市仁慈医院 10、按时间先后，于相应栏内记录医嘱执行情况。 11、每次记录应在护士签名栏内签全名。 徐州市仁慈医院 交班报告 内容： 1、出院、转出、死亡患者 2、新入院、及转入患者 3、危重患者、有异常情况以及特殊检查或治疗的患者 4、手术患者 5、产妇 6、老年、儿童及生活不能自理的患者 徐州市仁慈医院 书写顺序及要求 1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数。 2、根据下列顺序，按床号先后书写报告 　　①先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注明离开的 时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。 　　②进入病区的病员数（新入院、转入），注明由何科或何院转来 　　③病区内本班次重点护理的病员，即新入，手术，分娩，危重及 有异常情况的病员。 　　④书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温 、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情 况。 3、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。危重病员也相应作出特殊红色标记如“※”。交班报告，每页交班者签全名。 徐州市仁慈医院 徐州市仁慈医院 Thank you for your attention! 徐州市