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洋地黄类药物治疗心衰再评价 心衰治疗观念的改变 洋地黄在心衰应用减少 OPTIMIZE-HF 注册登记 仅30％心室收缩功能下降者住院前用地高辛 仅8％有心衰表现者出院前加用地高辛 应用逐年减少的原因 认为地高辛不能降低病死率 对地高辛毒性的顾虑 各类会议极少关注 ACEI. ARB. BB. CRT的强势宣传 没有制药公司的推动 洋地黄应用历史 1542年 用digitalis名（foxglove） 1785年 用于水肿、心衰 200年 的临床应用 目前口服制剂基本为地高辛 全面认识地高辛的作用 药理作用 正性肌力作用 正常心肌： LVED压力↓，LVED 容积↓，LVEF↑ 心衰心肌： 心率↓，交感神经张力↓ ，迷走神经张力↑ 恢复压力反射的正常敏感性，在血流动力学改变之前 地高辛的效应 用于心衰时的血流动力学效应 ↑心排量 ↓PCWP ↑LVEF 神经体液效应 ↑迷走张力 ↑压力感受器的敏感性 ↓血清去甲肾上腺素的浓度 ↓交感作用 ↓RAS系统的激活 ↓Cytokine 浓度 ↑ANP BNP释放 电生理效应 窦房结：降低窦率 心房肌：↓不应期 房室结：减慢传导 浦氏纤维：低剂量无影响 其它效应 抗纤维化 实验室发现可预防醛固酮刺激导致的血管周围纤维化 地高辛的临床试验的结果 双盲、随机、安慰剂对照的试验 1977－1997年共16个 绝大多数病例数少，不以病死率为观察终点 较一致的终点： 心衰恶化减少 死亡率无改变 收缩性心衰地高辛的应用 PROVED试验（＋利尿剂） RADIANCE试验（ ＋用利尿剂和ACEI） 用利尿剂 用ACEI＋利尿剂 踏板时间 ↑ ↑ 六分钟步行时间 － ↑ 治疗失败率 ↓ ↓ 心衰体征和症状的变化 － － 生活质量 － ↑ 慢性心衰分数 － ↓ 总体预后评估 － ↑ LVEF ↑ ↑ 心率和血压 ↓ ↓ 体重 ↓ ↓ PROVED和PADLANCE临床试验 地高辛对照安慰剂的结果，轻、中度心衰患者用药1-3个月，能改善临床症状，提高生活质量，提高运动耐量 DIG的进一步分析 DIG试验中地高辛和安慰剂治疗的因心衰恶化死亡率和再住院率 DIG试验中地高辛在高危亚组的随访 DIG实验主要观察NYHAII-III级的心衰患者，应用地高辛治疗2-5年，结果对总死亡率的影响为中性，可降低患者住院率 地高辛治疗效果决定于使用方法 地高辛的血清浓度与剂量 0.0625-0.25mg≈0.5-1.0ng/ml 0.125mg≈0.8ng/ml 用药后8小时 或下次用药前测定1.3ng/ml 剂量个体化 影响血浓度因素 剂量、年龄、性别、体重、肾功能、合并 用药 (amiodarone, diltiazem, verapamil, certain antibiotics, quinidine). 应用目的 心衰不须负荷量 房颤可给0.5-0.75mg 哪些患者应该使用 标准治疗后仍有症状应加用 不能耐受或支付ACEI or ARB, β-阻滞剂和螺内酯者，应加用 已经服用的不要停用 禁忌症 II, III AVB