卫生保障学第13篇 章 商业医疗保险.pptxVIP

国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材供卫生管理及相关专业用医疗保障学Medical Security主 编 姚 岚 熊先军副主编 任 苒 李绍华 欧阳静第十三章商业医疗保险学习目标掌握——商业医疗保险的基本概念，商业医疗保险与社会医疗保险的区别和联系，商业医疗保险承保、核保、理赔的概念 熟悉——商业医疗保险承保、核保、理赔的过程了解——国内商业医疗保险的起源与发展章前案例 小李最近生病住进了医院，住院医疗费花掉了10000元，其中有8000元医疗费属于社会医疗保险报销范围，2000元医疗费属于自费部分。社会医疗保险为他报销了6400元，由于他购买了保额为10000元的某保险公司的“住院医疗（费用型）个人医疗保险”，所以保险公司还要给他一定的补偿。在该保险公司理赔时，他意外地发现，如果他购买该公司的另一款产品——住院医疗保险特约，只需缴纳较少的费用，就可以获得更高的赔偿。 我们为小李算一笔账： 他购买的“住院医疗（费用型）个人医疗保险”对于一般住院的保险责任：若被保险人因非重大疾病需住院治疗而导致医药费用开支，给付值等于实际医疗费用80%的一般住院保险金，每一保险期间内，累计补偿可达保险单上载明的一般住院保险金额。由于社会基本医疗保险和商业医疗保险的责任范围是一致的，自费部分都要小李自己支付，这样，这款产品的报销基数是社会基本医疗保险未报销部分，即8000-6400=1600元，报销1600×80%=1280元，小李最后总报销额度为7680元，自费2320元。章前案例如购买“住院医疗保险特约”，该款产品的保险责任：被保险人因疾病住院治疗本人支付治疗费用超过免赔额1000元以上的治疗费用，该公司在保险单所列明保险金额的限额内分档（1000-5000元报销60%，5000-8000元报销70%）按治疗费用×（1-被保险人自付比例）给付。这样赔偿基数是8000元，除1000元免赔额，适用两档赔偿比例：4000×60%=2400元，3000×70%=2100元，加上医保报销6400元，理论上，小李可获得10900元赔偿，但根据规定不能超出实际住院开支，另外，2000元医药费需要自付，最后小李获得赔偿金达8000元，比上款多320元。而且“住院医疗保险特约”比“住院医疗（费用型）个人医疗保险”还要便宜，同样购买10000元的“住院医疗（费用型）个人医疗保险”需付450元，而“住院医疗保险特约”只需200元。 通过这个案例发现：参加社会医疗保险和没有参加社会医疗保险的居民，所需要的商业医疗保险的类型是不同的，所以居民在投保商业医疗保险前一定要考虑如何将社会医疗保险与商业医疗保险的赔偿责任进行完美对接。商业医疗保险概述二、商业医疗保险与社会医疗保险的区别和联系区别性质不同；实施方式不同；经办主体和管理特征不同；给付标准依据和保障水平不同；保障对象不同；权利与义务关系不同；法律基础不同；资金来源不同。商业医疗保险概述联系实施方式的互补；服务对象的互补；资金来源的互补；医疗保障层次的互补。第二节 我国商业医疗保险的起源与发展一、萌芽阶段 我国商业医疗保险的发展同整个保险业的发展基本一致； 自20世纪80年代初国内保险复业时期，商业医疗保险才真正意义上开始出现；中国人民保险公司1982年开始试点“上海市合作社职工医疗保险”；这一时期，居民对商业医疗保险的需求不大，保险市场是以财产保险为主，产寿险混业经营，医疗保险只是作为一种附属品来经营。 我国商业医疗保险的起源与发展二、初步发展阶段这一阶段传统的公费、劳保医疗制度被打破，新的社会医疗保险制度正在探索之中，为商业医疗保险的发展提供了广阔的发展空间； 保险市场的竞争主体增多，“人保”一统天下的格局不复存在； 产寿险分业经营被提上议事日程并逐步实施，平安人寿、太平洋人寿快速发展，泰康人寿、新华人寿相继成立，外资公司友邦人寿也在部分地区开展业务并引入个人营销员制度；这一阶段的特点是重大疾病保险成为商业健康保险市场的第一大险种。 我国商业医疗保险的起源与发展三、快速发展阶段1998年12月，国务院颁发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全面推行社会基本医疗保险制度的改革，这标志着在中国实行了40多年的公费、劳保医疗保障制度被新的社会医疗保险制度所取代； 国家在政策上鼓励企业和个人在参加基本医疗保险的基础上投保商业医疗保险，为商业医疗保险的快速发展提供了契机； 医疗保险产品呈现多样化的发展趋势；这一阶段商业医疗保险业务快速发展，2001年以后承保人次首次突破1亿人次，此后健康险保费在人身险业务中的比重逐步上升。我国商业医疗保险的起源与发展四、专业化经营阶段2003年初中国保监会下发《关于加快健康保险发展的指导意见的