第十一章胎盘与胎膜异常卫第八版ord版.docVIP

第十一章 胎盘与胎膜异常 胎盘与胎膜属胎儿附属物，在胎儿生长发育过程中起重要作用，若发生异常，可对母体或胎儿造成危害。 第一节 前置胎盘 ·典型症状为妊娠晚期无痛性阴道流血。 ·超声检查是主要诊断依据， ·临床处理包括抑制宫缩，尽可能延长孕周，据类型决定分娩方式。 正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或者侧壁。妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖官颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘（placenta previa）。前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。其发病率国外报道0. 5%，国内报道0. 24%~1.57%。 【病因】 尚不清楚。多次流产及刮宫、高龄初产妇（35岁）、产褥感染、剖宫产史、多孕产次、孕妇不良生活习惯（吸烟或吸毒妇女）、辅助生殖技术受孕、子宫形态异常、妊娠中期B型超声检查提示胎盘前置状态等为高危人群。 其病因可能与下述因素自关： 1．子宫内膜病变或损伤 多次流产及刮宫、产褥感染、剖宫产、子宫手术史、盆腔炎等为子宫内膜损伤引发前置胎盘的常见因素。上述情况可引起子宫内膜炎或萎缩性病变，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为摄取足够营养而增大胎盘面积，延伸到子宫下段。前次剖宫产手术瘢痕可妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，增加前置胎盘可能性。辅助生殖技术，促排卵药物改变了体内性激素水平，使子宫内膜与胚胎发育不同步等，导致前置胎盘的发生。 2．胎盘异常 胎盘大小和形态异常，均可发生前置胎盘。胎盘面积过大而延伸至子宫下段，前置胎盘发生率双胎较单胎妊娠高l倍；胎盘位置正常而副胎盘位于子宫下段接近宫颈内口；膜状胎盘大而薄扩展到子宫下段。 3．受精卵滋养层发育迟缓 受精卵到达子宫腔后，滋养层尚未发育到可以着床的阶段，继续向下移，着床于子宫下段而发育成前置胎盘。 【分类】 根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3类（图ll-l）。 1.完全性前置胎盘（complete placenta previa) 或称中央性前置胎盘（central placenta previa），胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2.部分性前置胎盘（partial placental previa) 胎盘组织部分覆盖宫颈内口 3. 边缘性前置胎盘（marginal placental previa) 胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口，但未超越宫颈内口。 胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口，称为低置胎盘。胎盘下缘与宫颈内口的关系可因官颈管消失、宫口扩张而改变。如临产前为完全性前置胎盘，临产后凶宫口扩张而成为部分性前置胎盘。前置胎盘类型可因诊断时期不同而各异。通常按处理前最后一次检查结果决定分类． 根据疾病的凶险程度，前置胎盘又可分为凶险性和非凶险性。凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa)指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%。 【临床表现】 1．症状 典型症状为妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。妊娠晚期子宫下段逐渐伸展，牵拉宫颈内口，宫颈管缩短；临产后规律宫缩使宫颈管消失成为软产道一部分。宫颈口扩张，附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘前置部分不能相应伸展而与其附着处分离，血窦破裂出血。前置胎盘出血前无明显诱因，初次出血量一般不多，剥离处血液凝固后，出血停止；也有初次即发生致命性大出血而导致休克。由于子宫下段不断伸展，前置胎盘出血常反复发生，出血量也越来越多。阴道流血发生孕周迟早、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型有关。完全性前置胎盘初次出血时间多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”；边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少；部分性前置胎盘的初次出血时间、出血量及反复出血次数，介于两者之间。 2．体征 患者一般情况与出血量有关，大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。腹部检查：子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符。由于子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆，故胎先露高浮，常并发胎位异常。反复出血或一次出血量过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。当前置胎盘附着于子宫前壁时，可在耻骨联合上方闻及胎盘杂音。临产时检查见宫缩为阵发性，问歇期子宫完全松弛。 【诊断】 1．病史 妊娠晚期无痛性阴道流血，且既往有多次刮宫、分娩史，子宫手术史，孕妇不良生活习惯，辅助生殖技术或高龄孕妇、双胎等病史，有上述症状及体征，对前置胎盘的类型可做出初步判断。 2．辅助检查 B型超声检查可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，确定前置胎盘类型。前壁胎盘、膀胱充盈有助诊断。阴道B型超声能更准