继发甲状旁腺功能亢进症.ppt

* * * 概述 高PTH血症对机体的影响 继发性甲旁亢的诊断 继发性甲旁亢的治疗 * 原则 对于慢性肾衰合并SHPT早期应用钙剂、磷结合剂、活性维生素D和钙受体激动剂等药物治疗可以维持适当血钙磷浓度、抑制PTH分泌，改善临床症状。 尽管积极治疗，仍有50%的严重甲旁亢病人药物治疗不敏感，需要手术治疗。 * 甲状旁腺素检测时机 GFR降至70～40ml/min，PTH升高； CKD第3期起定期检测PTH（美英印） * 血清钙磷检测时机 GFR降至60ml/min水平（印） CKD第3期起定期检测钙磷（美英印） 低蛋白血症患者应计算校正钙 校正钙（mg/dl）=总钙+0.08*（40-血清白蛋白） * 控制血磷 使血磷维持 CKD第3、4期 0.87－1.48mmol/l (2.7－4.6mg/dl)水平 CKD第5期 1.13－1.78mmol/l (3.5－5.5mg/dl)水平 * 限制磷的摄入 CKD3、4期，如果血磷 1.49mmol/LCKD5期，如果血磷5.5mg/dL(1.78mmol/L) 饮食中磷的摄入800-1000mg/d 开始饮食限磷后，应每月检测血磷 * 磷结合剂的使用 控制血磷 含铝磷结合剂：氢氧化铝、硫糖铝——当血磷＞2.26mmol/L(7.0mg/dl)时短期服用（美） 含钙磷结合剂——一线用药： 透析患者血钙超过2.54mmol/L或（和）iPTH小于150pg/ml时禁用。 碳酸钙，结合1mmol磷需2.02mmol钙 醋酸钙，结合1mmol磷需0.73mmol钙 盐酸聚烯丙基胺（Renagel） ——二线 * 降低血磷——透析清除 HD每次清除800 mg磷； PD每天清除300 mg磷， 每天摄入磷1000mg，从粪便排泄400mg，每天体内潴留600mg，则每周滞留4200mg * 血清钙磷目标值范围 血清钙磷乘积应维持于＜55mg/dl，过高将引起异位软组织钙化（美） * 控制血钙 血清总钙校正值保持在： 8.4 ～ 9.5mg/dl (2.10 ～ 2.37mmol/L) * 升高血钙 GFR 40-10ml/min，需补钙1-1.5g/d GFR 10ml/min，需补钙1.5-2.0g/d 注意 补钙前需控制血磷5.5mg/dl 当血钙10.5mg/dl应减量或暂停 如碳酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙 调整透析液钙浓度 钙剂: * 活性维生素D制剂的应用 促进肠钙吸收，间接抑制PTH分泌 直接在基因水平抑制PTH的RNA合成 抑制甲状旁腺细胞的增殖，大剂量可激活核酸酶，使胞核浓缩死亡，甲状旁腺体积缩小 直接抑制PTH分泌或通过增高血钙间接抑制PTH分泌 * 活性维生素D制剂的应用 在SHPT早/中期，心血管的损害具有可逆性，所以理论上应早期使用。 但过早，过分的应用，使PTH过于抑制，会发生无张力骨病。 血钙磷过高时用药将导致软组织血管钙化 注意点： * 使用活性维生素D的剂量应根据PTH的水平而定: CKD各期轻度甲旁亢：小剂量持续治疗 每天（睡前）1次，每次0.25微克 CKD5期、重度甲旁亢：大剂量间歇治疗 iPTH 300~500pg/ml，1.0-2.0微克 iPTH 500~1000pg/ml，2.0-4.0微克 iPTH 超过5000pg/ml，4.0-6.0微克 * 停用VD指征 明显的高钙血症(血清钙＞ 9.5mg/dl) 明显的高磷血症(血清磷＞ 4.6mg/dl) iPTH值低至各期CKD目标值以下 * 透析患者高血钙的处理 透析前校正的血总钙超过2.54mmol/L 低钙透析液 停用钙制剂和VD 降钙素 * 低钙透析液适应证 SHPT Vit D冲击期间； 低PTH合并高血钙； 各种原因所致的高钙血症 * 降钙素解决透析患者三大问题 降低高血钙，预防转移性钙化； 防治骨质疏松、改善骨质量、预防骨折 缓解骨痛 * 甲状旁腺切除术（PTX） * 手术指征 iPTH＞500pg/ml（美国800），顽固高钙 （校正钙）或/和高磷血症，ALP持续性增高 血钙正常但伴有明显的临床症状，如骨痛、骨折、畸形、囊状骨纤维性骨炎等，或软组织、血管等异常钙化，瘙痒症、心衰、高血压等。 * 对活性VitD冲击抵抗 ≥2个甲状旁腺体积≥0.5cm3或直径≥1 cm，存在腺瘤或结节（日） 肾移植后SHPT出现持续性高血钙3mmol/L,或有骨骼系统症状或尿路结石者 手术指征 * 甲状旁腺切除术 T-PTX——①切除三个甲状旁腺，第四个保留150－200mg S-PTX——②甲状旁腺全切术，切除全部4-5个甲状旁腺 辅行自体前臂移植(AT)—