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心衰指南解读 胡大一赵水平 NYHA心衰分期 I级 :限于正常人活动水平时出现症状; II级:日常活动出现心衰症状; III级:低于日常活动出现心衰症状; IV级:静息状态下有心衰症状. 1994年AHA对NYHA再次修订 A级: 无心血疾病的客观依据; B级:客观检查示有轻度心血管疾病; C级:有中度心血管疾病的客观证据; D级:有严重心血管疾病的表现 **如二狭,劳动力明显减退,检查见二尖瓣口呈中等狭窄则判为III级C. ACC/AHA最新指南将心衰新分级 A级: 心衰高顾但是没有器质性心脏病或心衰症状; B级:器质性心脏病但是没有心衰症状; C级:器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状; D级:终末期心衰,需要特殊的治疗措施的难治性心衰,包括多数须住院治疗,某些患者需心脏移植. A级 分级:心衰高危但没器质性心脏病或心衰症状. 举例:高血压;冠心病;糖尿病;或患者服用心脏毒性药物. 治疗:治疗高血压;鼓励戒烟;治疗体液紊乱;鼓励有规律的运动;禁止吸烟和使用违禁药品;适当的患者使用ACEI D级 D级:终末期心衰,需要特殊的治疗措施的难治性心衰,包括多数须住院治疗,某些患者需心脏移植. 举例:如尽管接受了最大剂量的药物治疗,患者仍有典型的心衰症状,(如反复住院或没有特殊干预不能安全出院的患者.) 治疗:A,B,C级所采用的所有措施;机械辅助设备;心脏移植;持续(非间断)IV类正性肌力药输注以缓解症状;收容关怀 意 义 补充而非取代 原分级治疗后会改变,但基础疾病无变化. 新分类法强调疾病的演变和进展. A级和B级属于NYHA I级,如有症状则C级,经治疗,症状改善,回到NYHA I级,但仍属于ACC/AHA分类C级. C级和D级对应于心衰传统分类的II,III,IV级,需有效的治疗,如住院甚至心脏移植. 洋地黄类强心药物 地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用,因而不主张早期应用.不推荐应用于NYHA心功能I级患者. 与传统的观念相反,地高辛安全,耐受性良好,不良反应主要见于大剂量时,但大剂量对治疗心衰并不需要. 经1~3月的地高辛治疗可改善轻,中度心衰的症状提高生活质量增强心功能和运动耐量,不论是窦性还是房颤,缺血性还是非缺血性,有无合用其他药物. 洋地黄类强心药物 DIG资料提示,即使地高辛血浆浓度在0.5~2.0ng/ml治疗范围内,随血浆地高辛农度增高而心衰死亡率增加,小剂量(0.125~ 0.25mg)更加安全; 地高辛放免测定法浓度的测定,只有助于洋地黄中毒而非地高辛疗效的评估. 洋地黄类强心药物实施 地高辛:4~8小时达最大效应,85%由肾脏排出.半衰期36小时,服7天后达稳态.0.25mg,qd.对70岁以上或肾功能不良或低体重的宜减量. 控制房颤的心室率,地高辛0.375~0.5mg/d,但不宜作为窦性心律心衰患者的治疗剂量. 如在使用过程中症状加重或心率增快,心律失常加重或新的心律失常,结合浓度,考虑过量. 米力农 对心衰患者不主张长期,间歇静注,会增加死亡率. 仅用于移植前,心脏手术后心肌抑制及难治性心衰可考虑短期支持应用3~5天,以争取下一步治疗机会. 推荐剂量:米力农:25~50ug/kg稀释后iv,经0.375~0.75ug/kg. min维持.每日最大剂量为1.13mg/kg。 β受体激动剂 多巴胺:1~2ug/kg.min,扩血管,增加肾血流滤过率和利尿作用. 多巴酚丁胺:2.5~10ug/kg.min,使心肌收缩力增强,心排量增加,左室充盈下降,血管外周阻力下降.而15~20ug/kg.min可轻度增加心率 利尿剂 如有显著液体潴留,特别有肾功能损害时,宜选用呋塞米.双克100mg/d已达最大效应,而呋塞米剂量不受限制. 当出现利尿剂抵抗时,上述两种利尿剂联用,并可+小剂量多巴胺. 使用保钾利尿剂应反复监测肌酐和血钾,开始每5~7天一次,其后3~6月一次. 避免醛固酮拮抗剂致高钾意见 肾功能受损是ALD致高钾的高危因素. 当血钾5.0mEq/L,不用; 建议螺内酯的起始剂量为12.5mg,然后可以增加到25mg. 高钾的危险随着联用大剂量ACEI(卡托普利75mg/d,依那普利或赖诺普利10mg/d而增高. 应避免使用NAIDS或COX2抑制剂. 密切监测血钾,始1周2次,后每1月至少1次. ACEI 所有左室收缩性心衰和左室功能不全但无心衰(LVEF40%)患者均应使用.如液体潴留时,合用利尿剂.终生应用. 必须告知患者:(1)疗效在数周或数月后才出现,即症状未见改善,仍可降低疾病进展的危险性.(2)不良反应可能早期就发生,但不妨碍长期应用. 剂量调整:从小剂量开始,每隔3~7天剂量加倍,个体化,如不能达到最大目标剂量,应达最大耐受剂量. ACEI 禁忌证: 双