《心肌梗塞》课件.pptVIP

3．禁忌证 绝对禁忌证包括： （1）既往脑出血史或不明原因的卒中； （2）已知脑血管结构异常； （3）颅内恶性肿瘤； （4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）； （5）可疑主动脉夹层； （6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）； （7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； （8）2个月内颅内或脊柱内外科手术； （9）严重未控制的高血压[收缩压＞180 mmHg和（或）舒张压＞110 mmHg，对紧急治疗无反应]。 相对禁忌证包括： （1）年龄≥75岁； （2）3个月前有缺血性卒中； （3）创伤（3周内）或持续＞10 min心肺复苏； （4）3周内接受过大手术； （5）4周内有内脏出血； （6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； （7）妊娠； （8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； （9）活动性消化性溃疡； （10）正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大]。 4溶栓药物选择 替奈普酶:30~50mg溶于10ml生理盐水静脉推注。体重60kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg。 瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上静脉推注，30min后重复上述剂量。 阿替普酶:全量100mg 90min加速给药法:首先静脉推注15mg,随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注。 一旦确诊，在救护车上进行溶栓治疗能挽救更多的生命。但院前溶栓需要具备以下条件：急救车上有内科医生；良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心电图的全天候一线医务人员；有能负责远程医疗指挥的医生。 目标是在救护车到达的30 min内开始溶栓。 目前国内大部分地区尚难以达到上述要求，溶栓治疗多是在医院内进行。 表1不同溶栓药物特征的比较 6．出血并发症及其处理： 溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血(0.9％～1.0％)。表现为意识状态突然改变、偏瘫、昏迷、头痛、恶心、呕吐和抽搐发作，高血压急症，部分病例可迅速死亡。 高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、入院时收缩压和舒张压升高是颅内出血的明显预测因子。 一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血。 治疗措施包括降低颅内压；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入6～8 U血小板。 7．疗效评估： 溶栓开始后60—180 min内应监测临床症状、心电图ST段抬 高和心律变化。 血管再通的间接判定指标包括： (1)60—90 min内抬高的ST段至少回落50％。 (2)TnT(I)峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内。 (3)2 h内胸痛症状明显缓解。 (4)治疗后的2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(AVB)或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。 上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。 (三)PCI治疗1．直接PCI I类推荐： （1）发病12 h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A）； （2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12 h者（证据水平B）； （3）常规支架置入（证据水平A）； （4）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平B），重症患者可考虑经股动脉入路。 Ⅱa类推荐 （1）发病12～24 h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平B）； （2）除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平B）； （3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平B）； （4）直接PCI时首选药物洗脱支架（DES）（证据水平A）。 Ⅲ类推荐 （1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI（证据水平C）； （2）发病超过24 h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI（证据水平C）； （3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（证据水平A）； （4）不主张常规使用血管远端保护装