《急性消化道出血》课件.pptVIP

急性消化道出血 学 习 目 标 1简述上消化道出血主要病因 2说出上消化道出血的诊断要点 3说出上消化道出血的主要防治措施 4能对上消化道出血做出完整诊断并正确处理 病 例 男，45岁，间歇性乏力，纳差2年，呕血黑便5天，昏睡不醒2天入院，呕出咖啡色液体约1200ml，柏油样黑便约600g，既往有乙肝病史。查体：T：38.2℃，P 110次/分，BP75/45mmHg,肝病面容，颈部可见蜘蛛痣，四肢湿冷，心率110次/分，腹壁静脉可见曲张，脾肋下4cm，肝脏未及，腹水征阳性 临 床 思 路 1.说出诊断及诊断依据 2.鉴别诊断 3.进一步检查 4.治疗原则 上消化道出血（upper gastrointestinal hemoyyhage） 病 因 复习概念 溃疡：溃疡是皮肤或黏膜表面组织的限局性缺损、溃烂，其表面常覆盖有脓液、坏死组织或痂皮，愈后遗有瘢痕，可由感染、外伤、结节或肿瘤的破溃等所致，其大小、形态、深浅、发展过程等也不一致。常合并慢性感染，可能经久不愈 憩室：憩室是由于钡剂经过胃肠道管壁的薄弱区向外膨出形成的囊袋状影像，或是由于管腔外临近组织病变的粘连、牵拉造成管壁全层向外突出的囊袋状影像，其内及附近的黏膜皱襞形态正常，称之为憩室 复习概念 静脉曲张：形成的主要原因是由于先天性血管壁膜比较薄弱或长时间维持相同姿势很少改变，血液蓄积下肢，在日积月累的情况下破坏静脉瓣膜而产生静脉压过高，是血管突出皮肤表面的症状 门脉高压：门静脉系统压力升高。门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，它将来自胃肠道，脾脏和胰腺的血液引流入肝脏。门静脉在肝门分成左右两支，在肝内呈节段性分布，其终末微静脉的血液与来自肝动脉的血液在肝窦汇合，并经肝窦通过肝静脉汇入下腔静脉 器官之一：食管 器官之二：胃、十二指肠 消化性溃疡、急性胃粘膜糜烂 应激性溃疡、胃癌、慢性胃炎 胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃粘膜脱垂 手术后吻合口溃疡、胃肉芽肿病变 十二指肠憩室炎 （三）门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂 肝硬化伴门脉高压症 肝癌伴门脉高压症 门静脉血栓形成 门静脉阻塞综合征 肝静脉阻塞综合征 （四）上消化道其他疾病 胆道出血（胆囊胆管的结石、蛔虫、癌肿或肝动脉瘤破入胆道） 壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠 急性胰腺炎并发脓肿破溃 （五）全身性疾病 血液病（再生障碍性贫血、白血病、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血等）、血管性疾病（胃壁内小动脉瘤、血管瘤、胃粘膜下动静脉畸形、动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张症） 急性传染病（流行性出血热、 钩端螺旋体病）及尿毒症、结缔组织病等 二、临床表现 上消化道出血的临床表现与病变的性质、部位、失血量与速度及病人的年龄、心肾功能等状况有关 （一）呕血和黑便 是上消化道出血的特征性表现。幽门以上的出血常表现呕血，幽门以下的出血常表现黑便。食管病变呕血色常鲜红，食管胃底静脉曲张破裂时，出血量大且常呈喷射状。胃部或其他部位出血进入胃又呕出者，其出血多为咖啡渣样（因血液经胃酸作用形成呈咖啡色的正铁血红蛋白）。若出血量大、速度快，血液在胃内停留时间短则呕鲜红色血液且可有血块。上消化道出血除表现呕血外，血液还从肠道排出，表现为黑便（因血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁）、柏油样黑便。上消化道微量出血无黑便仅大便隐血试验阳性。当每日出血量50ml以上时即出现黑便。典型者黑便呈柏油样。若上消化道出血量大、速度快，血液在肠道内停留时间短，可呈暗红色或鲜红色便。十二指肠球部出血以黑粪为主，可伴有呕血。十二指肠下段出血常只有黑粪，少有呕血者 （二）失血性周围循环衰竭 若上消化道出血速度慢，量又少，一般无明显全身症状 大出血则常伴有失血性周围循环衰竭，病人可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突然起立可产生晕厥。体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿 严重者出现休克或意识障碍 （三）发热 多数病人在上消化道大出血后24小时内出现发热，体温不超过38.5℃，可持续3～5天，持续3～5天 发热机制尚不清楚，可能与循环血量减少、周围循环衰竭及贫血等有关 （四）氮质血症 在上消化道大出血后，血中尿素氮浓度增高产生的原因为：大量血液进入肠道后，其蛋白质产物被吸收引起氮质血症，称为肠源性氮质血症 一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时可达高峰，3～4日后恢复正常 三、实验室及辅助检查 （一）实验室检查　 1、血常规：急性失血早期可无明显变化，（由于周围血管及脾脏收缩等血液浓缩和从新分布的代偿）约在4～12小时后红细胞计数、血红蛋白浓度才出现不同程度下降 大出血后2～5小时白细胞数增高，血止后2～3天恢复正常肝硬化食管胃底静脉曲张