《病历缺陷与分析》课件.pptVIP

分 析 病历存在诸多缺陷的原因: 一是不重视。认为医生的职责是治好病，写病历无足轻重、差不多就行了，没必要浪费时间。 二是主观上虽懂得写好病历的重要性，想把其写好，因为患者多，为争取时间，提高效率，便“狂草”起来。 三是平时不大注意，拖拖拉拉，习惯成自然。 四是责任心不强。 五是法律意识淡薄。 措 施 1、规范病历书写行为，提高病历书写质量。注重学习《山东省医疗文书书写规范》，培养良好的病历书写习惯。 2、加强工作责任感和法律观念。定期组织学习《执业医师法》、 《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等法律法规，通过列举某些突出典型的事例，强化医务人员对病案在举证责任倒置中的法律效力及临床价值。明确病案质量不仅是对患者和医院负责，也是对自己负责。 措 施 3、严格落实病历三级质控管理，层层把关。每份病历出科前都必须有经治医师自查、质控员把关、科主任再次审核。不能只签字，不审查。科主任对病案的重视程度直接影响到科室的病案质量和医疗质量。发现问题及时整改，确保不合格病历不出科。质控部门要抓好环节质量。病案室进行终末质控。 措 施 4、临床科室对检查反馈的问题要给予重视，能修改的要及时修改，尽可能的杜绝缺陷病历上架。 5、落实奖罚制度。其目的是引起医务人员的高度重视，促使我院的病案质量不断提高，为我院的发展做出更大的贡献。 谢谢大家！ 病历缺陷与分析 青岛市第三人民医院 李秀芬 一、病历首页 项目 基本要求 缺 陷 首 页 各项目填写完整、正确、规范 不完整：空项、各级医师签名不全。 不正确：住院号、姓名、性别、年龄、身份证号码、入院时间、出院日期、住院天数、入院时情况、确诊日期、出院诊断错误（左右）、药物过敏、病毒检查□、诊断符合情况□、手术切口愈合等级、是否为本院第一例□、随诊□（死亡）、输血量。 不规范：职业笼统、住址模糊。 二、出院记录 项目 基本要求 缺 陷 出院（死亡） 记录 患者出院（死亡）后24小时内完成。 过于简单。 出院诊断与最后诊断（入院记录）、病案首页不一致。 记录日期错误（提前）。 执业医师无签名。 三、入院记录 项目 基本要求 缺 陷 入 院 记 录 由执业医师在患者入院24小时内完成。 书写形式符合要求。 （打印） 未按规定时限完成。 一般项目漏填。入院时间与体温单不符。 记录时间与入院时间相同，甚至在入院之前。 主诉：症状、时间与现病史不符。 现 病 史 发病诱因笼统。 主要症状描述不清。 发病过程及治疗经过不清。 缺相关伴随症状描述。 病后一般情况无记录。 项目 基本要求 缺 陷 入 院 记 录 由执业医师在患者入院24小时内完成。 书写形式符合要求。 （打印） 既往史：漏项、不打“ ”、记录缺陷。 个人史：记录缺陷。 无月经婚育史：女性病人无记录。 家族史：描述有缺陷。 病史确认盖章不规范、无签名。 项目 基本要求 缺 陷 入 院 记 录 由执业医师在患者入院24小时内完成。 书写形式（打印格式）符合要求。 体 格 检 查 生命体征无数据。 查体、记录不全面。 缺少重要的阳性体征或有鉴别意义的阴性体征。 腹胀 记录有缺陷。 心率 肝脾 辅 助 检 查 有检查无记录 。 入院后检查则记录在内。 记录不规范，过于简单。 项目 基本要求 缺 陷 入 院 记 录 由执业医师在患者入院24小时内完成。 书写形式符合要求 初 步 诊 断 不规范、漏次要诊断、排序有缺陷、 次要诊断无依据。 Hb 医师签名 打印病历无执业医师手签名。 轮转医师书写的无执业医师签名。 四、首次病程记录 项目 基本要求 缺 陷 首次病程记录 由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成 记录时间不具体（只有日期）。 病例特点：与入院记录不一致（两人书写）、有缺陷。 诊断依据：过于简单或雷同病例特点。 鉴别诊断：不够。 诊疗计划：过于简单、无针对性。 打印—无手签名。