医学--icu护理文件的书写.pptVIP

5、强化法律意识 履行告知义务并认真记录 实施重要护理操作 患者及家属拒绝治疗及护理 家属放弃治疗及抢救 病人/家属有权拒绝治疗，但拒绝后可能引起的后果应交代清楚并签字 “知情同意”义务是法定的 《医疗事故处理条例》第十一条明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情，医疗措施，医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果” 告知与被告知的主体 向谁告知 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 向本人告知是原则，向家属告知属例外 6、体现专业性 全面观察病情，体现专科特点 常规用药及治疗护理措施、正常值范围的化验检查，如常规使用抗生素、护理常规等不记 特殊用药及临时医嘱写明采取措施的原因、用药时间、剂量、用法及用药后的反应，如：利尿剂 洋地黄类 病情观察：病情变化、各项监护数据 病情变化时通知医生时间、医生姓名及医嘱内容 异常的化验结果要有记录,不需要主观分析，必要时写明处理措施，如，空腹血糖高要记录血糖值及观察处理措施：今晨查空腹血糖11.2mmol/L，医嘱进糖尿病饮食，三餐前皮下注射胰岛素，已开始执行 无创性操作，特殊体位、吸痰、胸部体疗等要记录 有创性操作，无论是否同意都需要在相关记录上签字要记录实施操作的时间及关键步骤 注意点 避免记录围绕医嘱，或抄袭医疗病程记录，缺乏护理观察内容及措施（轻护理，重治疗） 昏迷病人— 生命体征(并发症预防处理) 发热—饮水 运用护理程序的方法书写护理记录—对处理后的结果不评价 出血 处理方法 出血情况 发热 降温 体温下降 使用专业术语 案例1 王某某，男，22岁，2007.6.20因左上腹部开放性损伤1h急诊入院。剖腹探查：结肠脾曲贯通性破裂 术后4小时开始，患者出现心率增快，120-130次/分，盆腔持续大量血性引流液，HB 10g/dl，给予悬浮红细胞静脉输入2次及常规治疗 护理记录：患者出现腹痛、口渴、烦躁不安、心率增快达130-140次/分，盆腔1h血性引流液达740ml 值班医生错误给予对症处理，盐酸哌替啶50mg im，在患者仍反复诉口渴烦躁时，再次给予地西泮10mg im。护理记录显示“患者注射安定后安静入睡” 7h后，病程记录示“患者神智弱，重度贫血貌，四肢湿冷，心率136次/分，HB:3.6g/dl 再次剖腹探查，见左肾门处活动性出血，血柱直径0.8cm，左肾静脉及肾皮质全层贯通破裂，在急邀泌尿外科局部缝扎止血失败后，切除患者左侧肾脏 存在问题 护士观察病情不细致，专业知识不足，导致医生延误早期诊治 尚未取得执业注册护士，就独立书写护理记录 手术当日护理记录连续17h为一人笔迹，且与病程记录互相矛盾。 案例2 患者因“先天性心脏病” 行“全腔V-肺吻合术”，术后死亡。 患者提出病历不真实，不能作为鉴定依据，拒绝鉴定。 病历书写瑕疵共计92处： 1、护理记录与手术记录、病程记录不符 2、护理记录与医嘱单中医嘱执行时间不符 3、护理记录在22h中由一人书写 4、护理记录体温378度 5、护理记录腹透量?/90 6、各种辅助检查单床号不一 7、输血报告单取血时间早于配血时间 * 案例3 患者男，54岁，2002年12月18日在某医院手术治疗颈5、6、7椎间盘突出，术后病情反而加重，双上肢不全性瘫痪，双下肢完全性截瘫，大小便不能自控，生活不能自理。患方认为，其瘫痪原因与其颈椎前路减压植骨手术过程中损伤骨髓有关，遂于2006年诉至法院。法院委托医疗事故鉴定，构成一级伤残。因病历14处涂改患方拒绝以此作为鉴定依据，导致医疗事故鉴定无法进行而终止。法院审定认为，涂改行为使该病历难以确保其真实性，致使鉴定无法进行，故应由院方承担举证不能的责任，判令院方赔偿患方30余万元，继续治疗的费用另行起诉。宣判后院方向检察院提起抗诉申请，检察院不予立案。?????? 关于病历的复印、封存 《医疗事故处理条例》第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体