六肺结核.pptxVIP

一、病因和发病机制1、病原菌结核菌2、发病机制传播途径免疫与变态反应：结核病的免疫主要是细胞免疫，第Ⅳ型变态反应（迟发型）。　二、临床分型：原发型肺结核血行播散型肺结核继发型肺结核 (一)原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大纵隔和肺门淋巴结均增大增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化增强扫描呈环形强化原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶(二)血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下可融合较大的结节影可伴有小的肺泡性渗出病变双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变（三）继发型肺结核多位于两肺上叶后段或下叶背段包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等浸润性肺结核渗出性病变呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚增生性病变病变可为一个或几个，密度增高，清楚多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在浸润性肺结核特殊类型干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶右上肺结核球左上肺结核球钙化慢性纤维空洞性肺结核一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张三、临床表现（一）症状全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等结核血行播散时可有高热 （二）体征 取决于病变性质和范围浸润性肺结核望触叩听望触叩听结核性胸膜炎并胸腔积液望触叩听干酪样肺炎望触叩听继发性肺结核所致毁损肺（三）并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病 四、实验室和其他检查（一）影像学 特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT（二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链（三）纤维支气管镜检查 （四）结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48～72h 结果判断：硬结直径5mm 阴性，5～9mm 弱阳性，10～19mm 阳性，≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性五、诊断标准肺结核的诊断程序可疑症状 胸部X线检查 痰检查 确定有无活动性 分类（传染性） 治疗 六、鉴别诊断（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球（三）肺脓肿 慢纤洞型（四）支扩，慢支（五）纵隔和肺门疾病（六）其他发热性疾病右上肺肺炎肺癌肺结核肺癌右上肺肺脓肿支气管扩张七、治 疗（一）化疗(原则、药物、方案)1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程2、化疗药物抗结核药物 一线药物，二线药物 a. 异烟肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 链霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）表1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应药名缩写每日剂量（g）制菌作用机制主要不良反应异烟肼H，INH0.3DNA合成周围神经炎，偶有肝功能损害利福平R，RFP0.45～0.6﹡mRNA合成肝功能损害，过敏反应链霉素S，SM0.75～1.0?蛋白合成听力障碍，眩晕，肾功能损害吡嗪酰胺Z，PZA1.5～-2.0吡嗪酸抑菌胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛乙胺丁醇E，EMB0.75～1.0﹡﹡RNA合成视神经炎注：﹡体重50kg用0.45，?50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；?老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg统一标准化学治疗方案初治涂阳方案