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跟骨骨折手术切口愈合不良的预防和治疗 邯郸刀子 跟骨外侧软组织的血管供应 软组织有三个主要的血液供应途经，跟骨外侧动脉，外踝动脉，跗骨外侧动脉，这些血管能给软组织提供良好的血供。 术前 Ⅰ：手术时机的选择 1：急诊手术（6~8小时以内）伤后软组织肿胀前。 2：延迟手术（7~14天）肿胀消退，“皮肤皱褶征”阳性。检查踝关节作背屈和外翻动作时，踝关节和后足外侧面上的皮肤可见皮肤皱褶，即为“皮肤皱褶征”阳性。 Ⅱ：病人准备 1：常规采用跟骨外侧冰敷48小时。 2：入院后即刻行手法向后下方牵引跟腱初步复位骨折断端。 3：使用甘露醇脱水药物消肿及围手术期抗生素运用。 4：病人禁止吸烟。 Ⅲ ：有无手术禁忌症 全身情况，糖尿病患者，下肢血管疾病，年龄＞50岁。 医生准备 术中注意事项 切口的位置正确 无创操作 非接触技术 内固定物的正确放置 引流置放 正确的缝合技术 切口情况及手术的描述 2，体位:　　 对单侧跟骨骨折的病人可有采用侧卧位，或者仰卧位患侧臀部垫高。对双侧跟骨骨折的病人可以采用平卧位或俯卧位。一般来说如没有其它合并伤采用俯卧位为妥。对伴有其它并发症如胸腹部脏器损伤、骨盆骨折或脊柱骨折情况，不宜采用俯卧位而应该采用仰卧位，术中作复位固定的一侧，须交替垫高臀部并内旋髋关节使手术侧的跟骨外侧能够朝上便于手术。　　 3，切口显露 　　 止血带控制下手术，便于术中对骨折部位能够得到良好的显露。切口的纵向部分起始于外踝上5cm，位跟腱的前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点。切口向下至足背皮肤与足底皮肤相交处水平向前至第骨五跖骨基底近侧lcm。在切口的纵向部分，腓肠皮神经在腓骨长肌腱的后缘，距外踝后侧约1-1.5cm行走，腓骨肌腱分隔外踝与腓腓肠皮神经而居于中间。在外踝尖与第五趾骨基底的连线上，切口远侧与之相交处往往为腓肠皮神经的走行点。为此，在该切口的近侧和远侧显露时，要钝性分离、显露和避免损伤腓肠皮神经，如果不慎切断可能是疼痛性神经瘤的一个原因。腓肠皮神经显露和保护好后，用电刀紧贴跟骨外侧壁和在腓长肌腱鞘深面将整块皮肤等软组织向上切剥，在切口的远端腓骨长短肌腱的腱鞘消失而可见腓骨短肌腱止于第五趾骨基底、腓骨长肌腱转向足底，要避免损伤或切断该肌腱。在跟骨的外侧壁继续锐性的向上切剥并切断切口上方的腓骨肌下支持带、距跟外侧韧带和跟腓韧带，显露距下后关节面，后关节面的整个后侧和外侧面都可以清楚的显露。大部分情况已可以满足复位内固定的要求。一般情况最好不要作更多的显露，以便影响跟骨的血供而造成骨折的愈合困难或跟骨的坏死。在少数情况需显露跟骨前关节面的时候，可以锐性切断分歧韧带和距跟骨间韧带。切口的解剖向远直至显露跟骰关节，如跟骰关节无脱位，不要切断跟骰背侧韧带。　　 用3根2—2.5mm克氏针作切口皮瓣“不接触”牵开技术维持切口的显露。第一根克氏针当将腓骨肌腱随切口上缘皮瓣等软组织一起向上掀起后横穿腓骨尖端，或纵形穿入腓骨尖端，并将克氏针向上折弯以便维持牵开以上软组织。第二根克氏针距骨外侧颈部。第三根克氏针穿入骰骨。这样可以较好地维持距下关节的显露。在跟骨骨折复位时，可以应用一个窄的Homans拉钩或椎板拉钩置于跟骨前突上，以便提高跟骨前部和跟骰关节的显露。可以用一个深部拉钩放在距下关节的后面，以便改进该部位的显露。 操作时应遵循Lim等推荐的方法，皮瓣应锐性全层切开、剥离，避免使用电刀，以免热灼伤加重血供危机。皮瓣就从骨膜下翻起，内包含腓肠神经和腓骨肌腱，为减少牵拉皮瓣可用三枚克氏针插入腓骨下端、距骨颈、骰骨牵开皮瓣，这些措施有益于保护皮瓣血供，防止切口边缘发生坏死、感染。 引流置放 负压引流应常规留置 引流置放位置 引流置放数量 切口缝合技术 术后 石膏托制动于踝关节90位。一般为2周，术后一周可间断固定。 抬高患肢。 足趾及膝关节的早期活动。 及时松解敷料，重新包扎。 去除引流。8小时小于10ml。去除引流后仍需继续加压包扎。 及时清理血肿及积血。 3周拆线。 视骨折情况行下地活动。 跟骨骨折切口愈合不良的治疗 对并发症的最好应对措施还是预防 内固定物外露无明显感染的处理 小的创口可望通过局部换药，肉芽组织生长，达到愈合。 大的创口须通过手术干预。皮瓣转移手术完成。多种皮瓣可供选择，视术者的熟炼情况而选择。内固定物视骨折愈合情况是否取出。 内固定物外露合并跟骨骨髓炎的处理 须行清创、病灶清理、内固定物取出、皮瓣（肌皮瓣）修复术+置管冲洗术。 谢 谢 * * 跟骨骨折为骨科常见病，多为高能损伤，软组织和骨折一样，同样受到严重损伤。现多采用手术治疗，跟骨外侧软组织血运较差，术后切口愈合不良成为术