感染性休克的诊断和治疗课件.pptVIP

Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Crit Care Med. 1992;20:864-874. 病程:连续进展 机体由SIRS、严重败血症发展为MODS，病死率达30％－40％ 感染的表现+组织灌注不足的表现 感染的表现 1 感染源或病灶的表现 2 发热或低体温 3 HR快、呼吸快 4 WBC升高或下降、CRP升高 5 病原体检查阳性 临床表现 感染的表现+组织灌注不足的表现 组织灌注不足的表现 临床表现及诊断 1 皮 肤：苍白、花纹，唇甲发绀 2 意识情况：烦躁不安，神志淡漠，意识不清 3 尿量情况：尿量少，尿比重升高 4 心率血压：心率加快、脉搏细弱、血压降低 5 血 气：PaO2降低 PaCO2升高 6 乳 酸：明显升高 脓毒症诊断 在2001年12月召开的国际脓毒症定义会议对脓毒症的概念、诊断标准进行了重新定义,同时制定了PIRO脓毒症分阶段系统: P代表机体易感性,I代表病原微生物的感染侵袭,R代表机体反应能力,O代表器官功能障碍 诊断标准主要内容包括： ①一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞数改变 ②炎症指标：血清C反应蛋白或降钙素原增高 ③血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低 ④代谢指标：胰岛素需要量增加 ⑤组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少 ⑥器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血指标异常、高胆红素血症等 脓毒症诊断标准 脓毒症诊断标准 重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008 概 念 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良 组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压 证据等级与推荐程度 A 随机对照研究 B 降级的随机对照研究或 升级的非随机对照研究 C 非随机对照研究 D 个案报告或专家意见 强（recommend ) 弱 （suggest ） 内 容 脓毒症休克的治疗 液体复苏 诊断(病原学、影像学) 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C 血制品的使用 脓毒症休克的支持治疗 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗 液体复苏 初始液体复苏尽早进行 前6小时的液体复苏目标 （ 1 C ） 中心静脉压（CVP） 8-12mmHg、(机械通气时12～15mmHg ) 动脉平均压 （MAP）≥65mmHg 尿量 ≥?0.5 mL ? kg-1 ? hr -1 中心静脉（上腔静脉）（ ScvO2 ）或混合静脉血氧饱和度 （ SvO2 ） ≥70%或65% 若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使 Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug ? kg-1 ? min -1) ( 2 C ) 胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分（1 B） 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D） 诊 断 血培养至少2次 （血量≥10ml ） 经皮静脉采血至少1次 经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外） 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等 推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗 （1 C） 推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查（1 C） 病因治疗 起病6小时内明确感染具体部位（1 D） 评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置 （1 C） 如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施 （1 D） 病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流（1 D） 当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除 （1 C） 抗生素治疗 1. 诊断感染性休克(1B)或严重脓毒症尚无休克(1D)后，1h以内立即给予静脉抗生素治疗。抗生素治疗之前留取培养标本 2a. 经验性抗感