颈内静脉置管拔管致晕厥的观察与护理.doc

颈内静脉置管拔管致晕厥的观察与护理 吴崇娟 方红霞 朱惠仙 【摘要】目的 探讨颈内静脉置管病人在拔管时发生晕厥，或并发呼吸心跳停止的病理机理和有效防护抢救措施。 方法 回顾分析4例颈内静脉置管病人在拔管时突发晕厥，呼吸心跳停止病例的临床资料。 结果：颈静脉置管病人在拔管时可突发晕厥，呼吸心跳停止，拔管时局部按压，颈动脉窦受刺激，高龄、动脉硬化、空气栓塞、体位改变、疼痛刺激、情绪紧张为可能致因。结论：颈静脉置管病人拔管时突发晕厥或并心跳呼吸停止，为严重危急临床事件，熟知其病理机理，临床特点，在扎实实施基础护理的基础上，针对关键节点施护可以有效减少此危急症的发生和提高抢救的成功率。 关键词 ： 颈内静脉置管 ；晕厥；心跳呼吸骤停；拔管时；护理 颈内静脉是头颈部最大的静脉，管径粗大（管径1.3-1.5ml），充盈好，且解剖位置变异较少，右侧好于左侧，故颈内静脉穿刺置管术已广泛应用于临床：通过颈内静脉置管实施监测中心静脉压，胃肠外营养，输注化疗药物，快速输液扩容，血液透析等。颈内静脉置管拔 〔〕管后致空气栓塞已有报道1，而颈内静脉置管病人拔管时可能发生晕厥，呼吸心跳停止的 危重并发症，值得临床高度重视和探讨。现将我科2009.3.1-2012.6.20，4例颈静脉置管病人在拔管时发生晕厥，心跳、呼吸骤停报道如下： 1.一般临床资料 临床病例4例，男3例，女1例，平均年龄62岁， 胃癌术后置管第9天拔管后发生心跳、呼吸骤停1例，胆总管切开取石术后置管7天拔管时发生晕厥1例，另2例为胃癌术后 4-5 月，再住院接受化疗，置管5天化疗结束拔管后发生晕厥。有高血压及冠心病史2例。 2.置管拔管方法 2.1置管方法 所有患者均取右侧胸锁乳突肌中路置管，因右侧颈内静脉粗大，位置恒定， 〔〕变异小，不会伤及临近重要结构等2；由胸锁乳突肌下端胸骨头与锁骨头和锁骨上缘所组 成的三角形（称胸锁乳突肌三角），颈内静脉正好位于此三角的中心位置。 在此三角形的顶端作为穿刺点（距锁骨上缘3-5cm,颈总动脉前外侧），1﹪利多卡因作局部浸润麻醉后，针干与皮肤呈30°，针尖指向尾骨前进。若穿刺未成功，针尖可向外偏斜5-10°或针尖朝同侧乳头方向前进，穿刺成功后通过穿刺针置入引导钢丝并退出穿刺针，然后通过引导钢丝将中心静脉导管以螺旋方式送人，直到右心房与上腔静脉交界处近端数厘米，其长度相当于穿刺点至胸锁关节加上胸锁关节至第二肋骨关节的长度。退出金属引导丝，回抽血液检查是否通畅，并用肝素盐水冲管，用肝素帽封闭导管出口，用细线将导管缝于皮肤上固定导管，伤口用无菌3M透明贴膜覆盖。 2.2拔管方法 解开固定膜，按无菌操作规程用0.5％碘伏消毒两遍，待干后，用一次性刀片挑断并除去缝线，左手持无菌贴膜，且将贴膜中心对准穿刺针眼处，嘱患者深吸气后屏气，右手轻轻将导管退出，注意动作不宜过快，避免刺激迷走神经，退至进针皮肤处，快速拔出， 〔〕并将整个用无菌贴膜覆盖，用四个手指平压，按压时间5-10min3，然后用不透气的敷料覆 盖24h以上。拔管时动作轻柔，防止导管折断。 3.临床表现与结果 3例处平卧位，1例处站立位接受拔管，4例均在拔管后用无菌敷料覆盖按压穿刺点，体位改变时突发意识不清，跌倒于地，面色苍白，无自主呼吸，脉搏摸不到，心音无。血压不能测出。发病后即给予平卧位，心肺复苏、输液、吸氧等抢救治疗，3-5min，患者神志转清呼吸心跳恢复，血压120-130/70-75 mmHg。继续生命体征监护，对症支持治疗，平安出院。 4、讨论 4.1晕厥是一组综合症，常因一时性全脑供血不足导致大脑功能障碍或呈抑制状态，临床表现急性起病，意识丧失，随意运动和感觉丧失，常有呼吸暂停，心率减慢，甚至心跳停搏。此时难以触到脉搏、颈动脉搏动。 4.2用手指压迫颈动脉窦时可以产生晕厥发作，此种现象也作叫颈动脉窦过敏症候群或颈动脉窦超敏反应。颈动脉窦受压可反射性的引起脑缺氧。颈动脉窦兴奋通过舌咽神经第一支至延髓循环中枢，使迷走神经兴奋，产生心率减慢和血压下降，或者兴奋从延髓扩散到大脑使脑血管收缩，脑血流减少。我们所见4例，均在拔管后用无菌敷料覆盖按压颈部穿刺点，按压颈动脉窦。戴勤等对193例颈部静脉留置者拔管进行了观察，有58例出现了血压下降， 〔〕血压下降幅度1.31mmHg-2.61mmHg ，持续时间一般为数秒钟4。马继红等也报道4例因 〔〕颈静脉穿刺及按压不慎导致病人猝死5。 4.3颈动脉窦反射过敏可见于局部动脉硬化，颈部韧带变性，颈部骨性组织增生等原因。3例病人均为老年人，不同程度的存在这些老年性身体状