骨关节炎关节镜下手术治疗及其原则.pptVIP

骨性关节炎 牒军 概述 骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。 本病在中年以后多发。 国内的初步调查显示，骨性关节炎的总患病率约为15%，40岁人群的患病率为10%～17%， 60岁以上则达50%。而在75岁以上人群中，80%患有骨性关节炎。该病的最终致残率为53%。 临床上以关节肿痛、骨质增生及活动受限最为常见。 骨性关节炎的发病无地域及种族差异。年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素可能与本病的发生有关。 病因学 一、原发性：病因不明者 二、继发性： 外伤性 先天性或遗传性（如骨软骨病等） 其他骨和关节疾患（如无菌性骨坏死、类风关等） 其他疾病（如内分泌病、神经病性关节病等） 病理变化 关节软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织受累 软骨破坏、软骨下骨硬化、囊性变、代偿性骨赘形成；滑膜增厚、关节周围组织挛缩 Rodrigo软骨病变分类系统 Ⅰ度：正常软骨 Ⅱ度：轻度纤维化 Ⅲ度：深度裂隙或者表面凹凸不平，但是 无骨组织外露 Ⅳ度：全层软骨缺损，软骨下骨外露 OA治疗方式的选择 健康与行为方式的调整 药物治疗 关节内注射 手术治疗 经验/替代治疗 药物治疗 对乙烯氨基酚（最简单的止痛药） NSAIDs （非选择性） COX-2抑制剂 阿片制剂与盐酸羟考酮 氨基葡萄糖与硫酸软骨素 骨关节炎关节镜治疗的优势 创伤小，患者易于接受 能使我们得到更直观的关节内情况和病理资料，评估关节面软骨 当轻中度骨性关节炎在保守治疗无效时，可采用关节镜下关节清理术 但是，对关节破坏严重的患者，其疗效不满意，或症状很快重新出现 骨关节炎关节镜治疗原则 一、手术适应证 1、膝内、外翻畸形较轻微 2、没有或仅有轻微的X线改变 3、运动障碍明显或疼痛和关节渗出情况与临 床表现和X线片不一致 骨关节炎关节镜治疗原则 二、手术禁忌证（无绝对禁忌证，但应遵循） 1、较年轻的患者合并明显进行性内翻畸形时， 一般内翻大于10o，外翻大于15o，应首选截 骨矫形治疗。 2、年长患者存在严重骨关节炎时，关节镜治 疗效果差，且因关节间隙窄小，容易发生 误伤和器械意外，应首选关节置换手术。 3、过度肥胖患者不适合施行关节清理术。 关节镜治疗骨关节炎时应注意 1、切除不稳定的半月板是有好处的，而同时 切除了稳定的半月板片断则有害。 2、同时存在膝关节内外翻畸形者疗效较差。 3、年纪较轻者较年长者效果为好，早期病变 的治疗效果比晚期的疗效好。 4、广泛关节软骨面打磨治疗的效果显著。 骨关节炎关节镜治疗方法 关节镜下清理术： 关节镜下清理术作为治疗单间室骨关节炎的一种治疗措施是由Sprague于1981年报道的。 症状和功能有改善，但临床上和放射学检查的关节炎程度与手术成功率并不相关。 骨关节炎关节镜治疗方法 关节镜下清理术： 去掉游离的骨和软骨瓣 剥去即将剥脱的骨和软骨片 除去关节软骨表面的碎屑 清除退变或碎裂的半月板软骨 清理和修整退变的软骨边缘，使之不再有软骨的剥脱，也不卡压邻近的软组织 骨关节炎关节镜治疗方法 关节镜下清理术： 用大量的生理盐水冲洗，冲走关节腔内组织胺、5－羟色胺及前列腺素等炎性介质（致痛因子）和一些酶，减低滑膜炎症 对有软骨下骨暴露处可用可氏针进行钻孔 影响关节屈伸活动以及有明显压痛的骨赘可用电钻头磨平 试图修复关节软骨的方法 软骨面的刨削 软骨下骨穿透 骨膜移植 软骨移植 骨软骨移植 细胞移植 细胞因子和人造基质植入 1. 软骨面的刨削 Kim等（1991）进行的动物试验和Bentley（1970、1978、1984）临床研究均提示刨削不能刺激关节面的再生，也不能使关节面修复。 清除骨赘，刨削龟裂和纤维样变的软骨。 2.1 软骨下骨穿透 软骨下骨穿透术能破坏软骨下骨的血管，导致纤维蛋白凝块的形成，通常产生一种纤维软骨修复组织覆盖表面。 Pride于1959年首次提出采用钻孔穿透硬化骨来刺激修复软骨形成的概念 用0.635cm皮质钻在股骨髁上打孔，然后被纤维样修复软骨填充和覆盖 临床症状得到缓解。 临床价值不能肯定。 2.2 关节镜下微骨折技术的方法 用刨刀清理外露骨面上所有残留软骨，然后用3 ~ 4mm长的尖头骨锥在外露软骨下骨穿凿多个骨洞，骨洞深度为3 ~ 4mm，互相之间的距离约为4 ~ 5mm，骨洞形成后应该能够观察道有血液逸出。 3. 骨膜移植 软骨膜移植可以替代关节软骨缺损或变性的部分，在年轻的病人中效果较好。 4. 软骨移植 软骨移植因移植物与关节软骨有非常类似的结构和成分，更具有活的软骨细胞移植的潜力，有