观察室危重患者的评估及护理 课件.pptVIP

出血部位及失血量估计 肋骨骨折（每根）100ml 骨盆骨折3000ml 股骨闭合性骨折 1000-3000ml 手腕大小伤口 500ml 胫骨闭合性骨折 500ml 隐蔽的出血部位 胸腔可隐蔽 2000ml 腹腔至少可隐蔽 2000ml 腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml 出血的综合判断 判断有无活动性出血 温度——引流管内液体温热 性质——鲜红色、血性 量——每小时﹥100ml 伤口敷料——有无渗血渗液 引 流 液 P、BP监测——首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克 CVP监测——CVP低，血容量不足 生 命 体 征 面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—紫绀 手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长 尿量减少 末 梢 循 环 不要忘记隐蔽性 出血的评估 神经功能 瞳孔 意识清醒程度 神经功能评估-瞳孔 ⑴正常瞳孔 ⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大 神经功能评估——意识 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚…… 正 常 人 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等 意 识 障 碍 一般可分为： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 意 识 障 碍 的 程 度 浅昏迷 深昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失 外界刺激 对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情 各种刺激均无反应 深浅反射 各种反射均存在 深浅反射均消失 生命体征 一般无明显改变 呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环的最基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留 Glasgow昏迷分级法 反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应 自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5 刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1 呕吐物的观察 (1)时间：夜晚或凌晨—幽门梗阻。 (2)方式： 中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑 炎、脑 膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻—宿食； 高位小肠梗阻者—伴胆汁； 消化道出血者—咖啡样或血性 (4)量： 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。 呕吐物的观察 (5)颜色：鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃； 暗灰色—胃内容物滞留在胃内时间较长。 (6)气味：普通呕吐物—酸味； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味； 肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜。 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。 home 危重病人的基础护理 一、护理安全 二、保持皮肤清洁 三、卧位 四、保持导管通畅 五、补充营养和水分 六、排泄护理 七、心理护理 八、并发症护理 加强护理安全 备齐各种抢救设施（心电监护、吸引器、各种抢救药品、呼吸囊、除颤仪，必要时备呼吸机） 及时填写各种记录单：输液巡视单、翻身记录单，做好病人病情动态记录，班班交接 危重病人转科、检查要有专人陪同 各种安全措施到位：设有病床防护栏、约束带（使用约束带要对病人家属进行事先告知，家属同意并签字以免引起不必要的纠纷）、手腕识别带（对昏迷、神智不清、无自主能力的患者、老年人、手术病人必须使用手腕识别带；手腕识别带要注明科别、床