护理文书书写规范及常见的问题_【课件】.pptVIP

护理文书书写规范及常见的问 题;护理文书规范书写的依据;《病历书写基本规范》：涉及护理文件的基本要求1-10条，门急诊病历有12、15条，住院病历16、23、29、31等条，都是护理文件书写的指南。 《卫生厅关于修改医疗机构护理文书书写要求的通知》 新疆省护理管理系列丛书《护理文书书写指南》为依据。;护理文书书写的基本要求;二.护理文书的作用;三.书写的基本要求;准确—观察和描述准确、时间准确。指记录的内容必须在时间，内容及可靠程度 上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实描述。记录时间准确是指实际给药、治疗、护理的时间。 及时—记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性， 完整—眉栏、页码、各种表格、各种记录、处理过程要完整记录，体现连续性。; 四.护理文书的内容 包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术记录单、专科记录单 （一）体温单：表格式 体温单内容：患者姓名、科室、床号、住院病历号(或病案号)、入院日期、出院日期、手术后天数、分娩天数、死亡时间、转科时间、体温、脉膊、呼吸、血压 、大便次数、体重、出入液量、过敏药物等。; 四.护理文书的内容 体温单要求： 1.眉栏各项均用蓝黑笔填写。 2.病人姓名填全名（和身份证一样）特别是少数民族病人。 3.入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记应用蓝黑笔记录在体温单40～42℃之间，纵向顶格填写，时间用汉字书写，使用24h时间制，一字一格填写，除手术不写时间，其余均写时间，具体到分。; 四.护理文书的内容 体温单要求 ： 4. 手术（或分娩）当日填写“0”次日，以术后（分娩）第一天依次填写到14天为止，如在14天内行第二次手术，将第二次手术作为分母，手术日作为分子。如0/2、1/2依次填写到14/2。;体温单的绘制;体温单的绘制;体温单的绘制;体温单栏内各项记录均采用阿拉伯数字，不用注明单位。;长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后??嘱方才失效。可分为： 定期长期医嘱：如一级护理、维生素c30mg、tid。 长期备用医嘱（prn)：病情需要时才执行两次执行之间有间隔时间。如：派替啶50mg　q6h prn 。 临时医嘱：有效期在24小时内，一般只执行一次。分三种： 指定执行时间的医嘱：如立刻执行的医嘱。。。 临时备用医嘱（sos):12小时内有效，在病情需要时才执行的，只执行一次，过期未执行则失效。如安定5mg 口服 SOS 。 需一日内连续执行数次的也可按临时医嘱处理：如10%氯化钾10ml Q4h*5次口服。;医嘱单要求：;医嘱单要求：;医嘱单要求;医嘱单要求;长期医嘱执行单：表格式和粘贴式两种。 表格式常用于口服药等执行记录，执行栏内的内容应填写完整，包括姓名、床号、病历号、页码等。护士执行后签时间，签全名。（如服药单、ICU治疗单） 执行卡用于静脉输液、静脉注射、肌肉注射、皮下注射等内容。 要求：（1）执行卡栏的内容填写齐全。 （2）护士执行卡上的医嘱后及时签执行的时间和签全名。 （3）因故未执行的医嘱，护士应用红笔在执行单上注明原因并签全名。（如死亡、转院、医生停止的医嘱等。（长期） （4）执行后及时粘贴于长期遗嘱执行单上（粘贴式）;（三）护理记录单;（三）护理记录单; ;术后病人护理记录示例：返回病室的时间+麻醉的方式+手术名称+首测生命体征+神志+（瞳孔）+返回病室的状况+创口情况+引流情况+治疗护理措施+术后体位。 转科病人护理记录示例：患者当时的一般转科情况：生命体征+主诉不适症状+将转入的科室名称。 2.危重患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录 ;危重护理记录单要求 ： 护士在医嘱开出后6小时完成首次护理记录。 (2) 生命体征记录按医嘱、护理常规要求执行。 体温无特殊医嘱要求时每日记录得少于4次。 (3) 病情记录要求动态连续性记录，PIO记录方式记录，内容应反映患者病情变化时采取的医疗护理措施和效果，生命体征、出入量内容等，记录的频次按医嘱要求，各项实施措施应及时记录。如：测T、P、R、BP、q1h。 (4) 治疗、抢救、护理措施及表格中的项目应具体填写，并注明时间、签名。;(5) 监护病人护理记录